基于DEA模型的中部省会城市中心城区基层医疗卫生机构效率分析

张霄艳，向 晨,方鹏骞

(1.湖北大学 政法与公共管理学院，湖北 武汉 430062；2.华中科技大学 健康政策研究院，湖北 武汉 430074)

基层医疗卫生机构提供的初级卫生保健服务在改善健康状况、促进经济可持续发展以及提高卫生服务整体质量方面发挥关键作用[1]，加强基层医疗卫生机构建设是深化医药卫生体制改革的重要内容，是夯实基层基础，统筹城乡卫生事业发展的重大举措。新一轮医改以来，基层医疗卫生服务体系进一步健全，服务水平进一步提升，但随着经济的发展和政策环境的变化，基层医疗卫生机构能力不强、机制不活、人才缺乏等问题逐步凸显，无法满足广大群众日益增长的健康需求。在此背景下，如何合理配置医疗卫生资源、调整基层医疗卫生机构规模、提高基层医疗卫生机构投入产出效率显得尤为重要，成为各级政府卫生事业发展工作中关注的重点。[2]本研究将运用DEA方法，以某中部省会城市中心城区的16个基层医疗卫生机构2016-2018年的跨时期数据，从年度效率和跨期效率两个角度出发，分析该城市中心城区的基层医疗卫生机构生产效率变化情况及变化的原因，为提高基层医疗卫生机构运营效率，促进基层医疗卫生机构健康发展提供依据。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

本研究以中部某省会城市中心城区的社区卫生服务中心为研究对象进行普查。选择了该中心城区16个基层医疗卫生机构的医疗投入产出数据为研究样本(本文用A，B，C，……P代表机构名称)，每所社区卫生服务中心为1个决策单位，其中10所为政府举办(62.5%)；6所为非政府举办(37.5%)。样本社区卫生服务中心在职能定位、业务活动范围和社会环境等方面具有较高的相似性，能够满足 法对决策单位的同质性要求。样本的数据主要来源于现场调查，部分数据来源于相关财务报表资料。

1.2 研究方法

数据包络分析(Data Envelopment Analysis，DEA)方法是使用数学规划模型评价具有多个输人和多个输出的“部门”或“单位”(称为决策单元,简记为DMU)间的相对有效性(称为DEA有效)。据对各DMU观察的数据判断DMU是否为DEA有效及相应的改进方向和程度,本质上是判断DMU是否位于生产可能集的“前沿面”上[3]。它能充分考虑对于决策单元本身最优的投入产出方案，因而能够更理想地反映评价对象自身的信息和特点；同时对于评价复杂系统的多投入多产出分析具有独到之处。

本研究将采用DEA模型中的CCR模型、BCC模型横向评价同时期决策单元的总体效率、纯技术效率(Pure Technology Efficiency，PTE)、规模效率(Scale Efficiency，SE)；采用Malmquist指数模型纵向评价不同时期决策单位的全要素生产率(Total Factor Productivity，TFP)变化指数，全要素生产率变化指数可进一步分解为技术变化指数(Technical change，TC)和效率变化指数(Efficiency change，EC)的乘积，其中效率变化指数可分解为纯技术效率变化指数(Pure efficiency change，PEC)和规模效率变化指数(Scale efficiency change，SEC)的乘积。各变化指数值大于1代表其效率进步；等于1代表其效率无变化；小于1代表其效率呈退步状态[4]。

本研究使用Microsoft office Excel 2016对数据进行整理，采用DEAP 2.1软件进行效率分析，使用IBM SPSS Statistics 21 进行统计检验。

1.3 指标选取

本研究根据基层医疗卫生机构的功能定位和性质，采用文献研究的方法，结合卫生部发布的《医院管理评价指南(2008年版)》中的指标，本次研究选取2个投入指标：在岗工作人员数(名)、固定资产总值(万元)；2个产出指标：门、急诊服务量(次)、老年人健康管理率(%)。

2 结果

2.1 2018年年度效率分析

2.1.1 效率情况分析

总体效率分析。如表1所示，该中心城区的16所样本社区卫生服务中心的总体效率在0.325至1.000之间波动，平均总体效率为0.735，各样本社区卫生服务中心的总体效率有一定的差距。①DEA有效。A、D等5个社区卫生服务中心的总体效率为1，达到总体有效，规模报酬不变，处于最合适的生产规模，医疗卫生资源和投入得到充分利用，资源组合状态达到最佳，规模效率达到最优，占比31.25%。②DEA弱有效。4个社区卫生服务中心(C、K、P、N)为DEA弱有效，在所有样本社区卫生服务中心中占比25%，其纯技术效率等于1，规模效率小于1，松弛变量为0，所有的卫生投入在目前规模下得到了充分利用，但总体效率没有达到有效，同时，这4个社区卫生服务中心的规模报酬均呈现递减趋势。③非DEA有效。非DEA有效的社区卫生服务中心有7个，占比43.75%，其纯技术效率小于1，规模效率小于1，松弛变量不全为0。

纯技术效率分析。研究发现，该中心城区的16所样本社区卫生服务中心的纯技术效率0.383至1.000之间波动，平均总体效率为0.821。9个社区卫生服务中心达到技术有效，占全部社区卫生服务中心的56.25%；非技术有效社区卫生服务中心有7个，占比43.75%。表明该中心城区技术有效的社区卫生服务中心数量较多，A社区卫生服务中心等9个社区卫生服务中心在现有规模下的医疗卫生资源利用较为充分；B社区卫生服务中心等7个社区卫生服务中心在现有规模下投入的医疗卫生资源没有得到充分利用。

规模效率分析。该中心城区的16所样本社区卫生服务中心的规模效率在0.573～1.000之间波动，平均总体效率为0.887。规模有效的社区卫生服务中心有6个(其中B社区卫生服务中心规模效率为0.994，近似有效)，占比37.5%；非规模有效的社区卫生服务中心有10个，占比62.5%，其中E社区卫生服务中心、F社区卫生服务中心等5个社区卫生服务中心处于规模报酬递增阶段，C社区卫生服务中心、G社区卫生服务中心等6个社区卫生服务中心处于规模报酬递减阶段。

表1 2018年16所样本社区卫生服务中心的效率分析

2.1.2 松弛变量分析

通过分析非DEA有效的社区卫生服务中心的投入产出的目标值，分析投入和产出需要进行调整的数量，从而为进一步促进医疗卫生资源的有些配置提供定量依据，见表2。从产出角度来看，非DEA有效的7所社区卫生服务中心中，B社区卫生服务中心和M社区卫生服务中心的门、急诊服务量和老年人健康管理率均已达到目标；F社区卫生服务中心、H社区卫生服务中心、I社区卫生服务中心的门、急诊服务量达到目标，但老年人健康管理率存在产出不足的情况；G社区卫生服务中心的老年人健康管理率达到目标，但门、急诊服务量存在产出不足的情况；E社区卫生服务中心的门、急诊服务量和老年人健康管理率均未达到目标。

从投入角度看，非DEA有效的7所社区卫生服务中心的投入指标均普遍存在不同程度的冗余。以B社区卫生服务中心为例，在产出固定的情况下，在岗工作人员数和固定资产总值两个投入指标都存在一定的浪费，在现有基础上，在岗工作人员数可减少29人，固定资产总值可减少201.49万元。

表2 非DEA有效社区卫生服务中心产出不足及投入冗余情况

2.1.3 不同举办主体总体效率差异分析

如表3，按照不同举办主体对这16个社区卫生服务中心的总体效率进行分析，由政府举办的10所社区卫生服务中心的总体效率均值仅为0.594，6所由非政府主体举办的社区卫生服务中心的总体效率达到了0.971，为了更好地分析不同举办主体的社区卫生服务中心是否存在显著性差异，采用SPSS软件对举办主体和总体效率这两个独立变量进行独立样本Mann-Whitney U 检验。

表3 该中心城区不同举办主体的社区卫生服务中心的2018年总体效率

首先根据直方图判断两组总体效率分布的形状不一致，政府举办的社区服务中心的平均秩次为6.00，非政府举办的社区卫生服务中心的平均秩次为12.67。Maan-Whitney U 检验结果显示，U=5.000，P=0.005<0.05，拒绝原假设，故总体效率的分布在举办主体类别上不相同，不同举办主体的总体效率差异具有统计学意义。具体来说，非政府举办的社区卫生服务中心的总体效率优于政府举办的社区卫生服务中心。

2.2 Malmquist指数分析

2.2.1 按不同社区卫生服务中心该中心城区全要素生产率动态变化分析

为了分析各社区卫生服务中心效率的动态变化情况以及对相关因素进行分解，测算了该中心城区的16个社区卫生服务中心的效率的基于DEA模型的投入导向Malmquist指数及全要素生产率年度变化情况，如表4所示。

表4的计算结果显示：总体来看，2016-2018年期间，该中心城区的16个社区卫生服务中心的全要素生产率均值指数为0.916，说明16个社区卫生服务中心2018年全要素生产效率比2015年降低了8.4%。从全要素生产率总体均值的分解来看，该中心城区16个社区卫生服务中心全要素生产率的降低主要是由于技术变化(-11.2%)导致的，而技术效率(3.2%)呈上升趋势，对全要素生产率起到了提升作用；技术效率的提升主要是因为规模效率(2.8%)的变化，纯技术效率(0.4%)变化所起的提升作用相对较小。

从各社区卫生服务中心来看，2016-2018年6所(37.5%)社区卫生服务中心全要素生产率提高，10(62.5%)所社区卫生服务中心全要素生产率降低；从技术效率变化指数来看，2016-2018年3所(18.75%)社区卫生服务中心的效率没有发生变化，9所(56.25%)社区卫生服务中心的效率提高，4所(25%)社区卫生服务中心的效率降低；从技术变化指数来看，2016-2018年16所社区卫生服务中心的技术均处于衰退状态。

2.2.2 按不同举办主体该中心城区16个社区卫生服务中心的Malmquist生产率指数分析

进一步按照不同举办主体对这16个社区卫生服务中心的Malmquist生产率指数进行分析，如表5所示，2016-2018年该中心城区基层医疗卫生机构全要素生产率平均下降6.6%,其中技术效率变化、纯技术效率变化、规模效率变化均呈上升趋势，分别平均上升了4.3%、1.5%、2.6%，技术进步平均下降10.6%。具体来看，10个由政府举办的社区卫生服务中心全要素生产率下降了8.1%,6个由非政府主体举办的社区卫生服务中心的全要素生产率下降了5.1%，不同举办主体的社区卫生服务中心的全要素生产率虽然都呈下降趋势，但相比较而言，由政府举办的社区卫生服务中心的全要素生产率下降得更多；另外，不同举办主体的社区卫生服务中心的全要素生产率下降的原因也存在差异，由政府举办的社区卫生服务中心全要素生产率下降是技术退步和纯技术效率下降共同作用的结果，而非政府主体举办的社区卫生服务中心全要素生产率的下降主要是由于技术的退步。

表4 2016-2018年该中心城区16个社区卫生服务中心Malmquist生产率指数

表5 2016-2018年度该中心从城区不同举办主体社区卫生服务中心Malmquist生产率

3 讨论

3.1 该中心城区部分社区卫生服务中心总体效率低下的主要原因是纯技术效率不佳，规模效率不佳也一定程度影响了总体效率

从2018年年度分析结果可知，该中心城区的16个社区卫生服务中心中，7个(43.75%)社区卫生服务中心的纯技术效率不佳，10(62.5%)个社区卫生服务中心的规模效率不佳，表明纯技术效率和规模效率不佳共同导致了该中心城区68.75%的社区卫生服务中心的总体效率不佳。7个纯技术效率不佳的社区卫生服务中心的纯技术效率的均值仅为0.590，F社区卫生服务中心、M社区卫生服务中心的纯技术效率低于0.5，表明这些社区卫生服务中心存在严重的资源浪费情况。

3.2 在岗工作人员和固定资产冗余导致非DEA有效

所有非DEA有效的社区卫生服务中心的在岗工作人员数和固定资产总值均存在相对过剩的情况，投入普遍处于低效率的状态；在门、急诊服务量上，一小部分的社区卫生服务中心存在产出不足的情况，同时也存在老年人健康管理率较低的情况，仍有可上升的空间。从数据分析可以看出，在岗工作人员和和固定资产冗余是导致部分社区卫生服务中心非DEA有效的主要原因。另外，从数据中可以看出，在现有规模下，部分社区卫生服务中心(B社区卫生服务中心、E社区卫生服务中心等)在岗工作人员和固定资产总值投入过剩和无效，但同时处于规模报酬递增的状态，表明在现有规模下这些社区卫生服务中心存在有效医疗服务需求不足、投入的资源没有得到充分利用的情况，可能与社区卫生服务中心现实条件的制约，从业人员在业务水平、应急处理和病症判断分析方面较薄弱，加上社区药品的局限，难满足社区居民的需要，医疗卫生资源未能根据居民的医疗需求进行合理有效布局有一定的关系。仅仅通过单纯扩大医疗卫生资源的配置无法有效增加产出，难以满足居民日益提升的医疗服务需求，导致医疗资源浪费，从而限制了基层医疗卫生的发展。

3.3 技术退步是导致该中心城区社区卫生服务中心全要素生产率下降的主要原因

从整体来看，该中心城区的基层医疗卫生机构全要素生产率下降了8.4%，其中对全要素生产率降低影响最大的是技术退步，16所样本社区卫生服务中心的技术均呈现退步的趋势，平均技术退步达11.2%。这与基层医疗卫生机构医技人员的学历、职称结构偏低、基层医疗卫生机构对技术能力建设的长期重视不够、基础设施和设备维护不够有着重要的关系。社区卫生服务中心的技术能力和水平，本质是医技人员的个体能力的综合，只有医技人员个体能力的提高，才能提升中心的技术能力。以P社区卫生服务中心为例，截止2018年年末，P社区卫生服务中心执业(助理)医师中，本科及以上学历人数占21.4%，中级职称为21.40%，高级职称占14.28%。社区卫生服务中心的人力资源结构相比有较大改善，但整体仍处于较低的水平，现有医务人员总量不足与结构性矛盾同时存在，其中医疗技术人员学历较低、诊疗水平低，缺乏培训有素的全科医生，特别是中高级有较长工作经验的医生的问题较为严重。此外，近年来，我国投入大量资金，进行了社区卫生服务中心建设，该中心城区的社区卫生服务机构的基础设施、设施装备、环境条件虽然有了一定改善，但是在设备引进以及分配方面存在着不足，导致医疗设备无法真正满足日常的使用需求，技术水平上不去。这些都一定程度上制约着技术水平的进步，进而导致基础医疗全要素生产率的下降。

3.4 举办主体是影响社区卫生服务中心总体效率和全要素生产率的重要因素

在本研究中，2018年度，10所由政府举办的社区卫生服务中心的总体效率与由非政府举办的社区卫生服务中心的总体效率有显著差异。同时，由于政府举办的社区卫生服务中心和非政府举办的社区卫生服务中心相比，管理方面存在着一定的不足，其纯技术效率呈退步状态，非政府主体举办的社区卫生服务中心全要素生产率的下降主要是由于技术的退步。由此可以知道不同举办主体的基层医疗卫生机构各具其优势和不足，如由政府举办的基层医疗卫生机构财政补贴收入较多、政策支持较好，但由于缺乏竞争导致其活力不足；非政府举办的基层医疗卫生机构人员管理较为灵活、重视服务态度和服务质量，但其缺乏政府补偿渠道，受政策变动和改革的冲击较大。

4 建议

以居民需求为导向，合理控制基层医疗卫生服务机构的规模。各基层医疗卫生组织应及时有效地掌握居民的需求动态并根据各个社区的具体情况为居民提供有效、便捷的医疗卫生服务，满足居民的需求。处于规模报酬递减的基层医疗卫生机构应合理控制规模，避免资源投入过多，造成资源的浪费和闲置，使规模报酬持续出现递减状态；处于规模报酬递增的基层医疗卫生组织，应通过多种途径和方式适当促进居民的有效需求，扩大规模，提高医疗卫生服务效率。

基层医疗卫生机构应不断加强内部管理，提高医疗卫生服务的效率和质量。基层医疗卫生机构应进一步明确其自身的定位、服务的内容和服务标准，为基层医疗卫生机构的运行提供良好的氛围，有效解决现阶段服务环节存在的服务态度不佳、服务积极性不高等问题。同时，加强人才队伍建设，做好基层医疗机构的人才培训与引进工作，积极组织中心卫生技术人员在职培训和全科医生培训，制定内部业务学习、业务考核制度和相关奖惩制度；开展运行机制体制改革，完善用人机制，加强岗位管理，充分调动医护人员积极性，更好地服务居民；同时，政府可以通过制定社区卫生服务中心卫生技术人员服务能力培训的方法和策略，促进社区卫生服务全面且健康的发展。

各基层医疗卫生机构应加强对技术能力建设的重视，提高技术水平。各基层医疗卫生机构适宜使用的技术和设备，根据各地区、各社区的不同情况和实际需求，制定科学合理的基层医疗卫生机构的设备配置标准，加大投入力度，更新、完善仪器设备，满足居民的医疗需要，吸引更多的患者前来就诊，同时保证诊疗质量和医疗安全，提升设备技术等资源的利用效率。

推进分类管理，促进各类基层医疗卫生机构协调综合可持续发展。为了充分发挥不同举办主体的基层医疗卫生机构的优势、克服其不足，推进我国基层医疗的发展，应积极推进政府举办基层医疗卫生服务机构的发展，更好地激发的活力，提高机构的效率，同时给政府举办基层医疗卫生服务机构更多的自主权，加强管理体制机制的变革，改变员工原有观念，促使员工服务态度的提升；对非政府举办的基层医疗卫生组织，政府应积极引导，完善政策措施，加大对非政府举办的基层医疗卫生组织的财政支持力度，进一步促进基层医疗的多元化发展。