医院文书档案“双轨制”管理探析

肖涵

【摘要】当前，大部分医院实现了电子文书档案与纸质档案管理并重的双轨制。面对推进医院文书档案管理的规范化、标准化与专业化，双轨制文书档案管理有助于提升工作的实效性，使档案管理工作水平与质量得到进一步优化。基于此，笔者结合自身工作实践，立足于医院文书档案双轨制管理的必要性，对有效方法展开探析。

【关键词】医院;文书档案;双轨制管理

在医院的日常运转与服务中，会产生大量的数据与资料，既记录着医院工作开展的轨迹，又承载着重要的急诊、临床治疗、用药等诊疗数据。“互联网+”时代背景下，医院文书档案不能仅凭纸质形式推进管理，而是电子档案与纸质档案相结合的双轨模式。这样一来，有助于加强对文书档案数据的应用，提高管理能效，保证数据留存的真实性、高效性与连续性，为医院的稳健运行、提高服务能力而提供保障。

一、简析医院文书档案双轨制管理内涵

在医院档案管理中，文书档案包括就诊记录、诊疗过程中产生的图形、影像等多种形式的信息数据。一方面，记录着患者在医院就医中的检查、诊疗、用药及康复等过程;另一方面，也是对医生、药剂师工作轨迹的记录。这样一来，有助于实现对医疗服务数据的汇总与利用。毕竟，伴随云计算、大数据、互联网及人工智能等高新信息技术的迅猛发展，传统纸质文书档案管理的方式已经难以满足医疗事业的现代化发展步伐，只有对医院的文书档案实施双轨制管理，才能提升对档案数据的利用率，为就诊用户提供更便捷的医疗服务。

简而言之，医院文书档案双轨制管理，即形成以电子文书档案管理为基础，对用户诊疗信息进行数字化采集，结合纸质文档的保管，将原有纸质档案管理模式转为电子、纸质档案管理并重的档案管理模式。与此同时，为便于数据追溯、构建医院自身的医疗数据体系，需对原有医院的历史纸质文书档案进行电子扫描、分类上传，实现对历史数据的保存、应用与共享。

二、浅议医院文书档案双轨制管理价值

（一）加快归档速率，提升文书档案管理实效性。以往的医院纸质文书档案，主要以手工撰写的方式进行档案书写，需耗费巨大人力，造成延长后续档案归集时间、工作效率低的问题。运用双轨制的管理方式，依据患者就诊时出具的诊疗卡，对其在医院检查、就诊信息等进行标准化信息采集、电子智能归档，在此过程中，医生的处方单、后续复诊信息也将实现同步存储。而纸质资料，可通过扫描、复制等方式进行档案的留存，大幅提升了工作效率，使纸质档案与电子档案形成对应，保证两者的连续性、一致性。

（二）提升工作质量，促进文书档案管理规范化。需要工作人员进行文書档案手工书写的，因不同工作人员的习惯、书写速度存在较大的差异性，可能会导致最终记录结果因字迹问题，查阅人员难以辨识。同时，以科室、时间维度进行文书档案的归集、保管，查阅工作也是一项“艰巨”任务。医院文书档案双轨制管理，依据实际工作开展情况，设计标准化的电子档案模板，其在实时输入过程中，不仅工作推进更加便捷，更对专业数据的应用、诊疗信息存储等提出了新要求，有助于后续查阅、信息共享，使档案管理更明晰。提高了工作质量，使医院文书档案管理更加标准化和规范化。

（三）可实时调取，进一步强化服务水平与质量。从业务流程的角度来看，在实现双轨制管理后，医疗信息文书档案形成多为实时的，对于较复杂、需要等待影像结果或异地检测数据的，一般不会晚于一周。省去人力整理的过程，就诊者的档案归集变得更智能。同时，这也为患者的治疗过程中病例资料动态管理提供了更多可能。避免人为因素造成病例数据的损毁、改动，使工作更具精准性。当面对医疗纠纷时，可进行档案调取，提供一手的原始数据，反馈患者的诊疗、用药等全过程。有效强化了医院的服务能力与档案管理水平。

（四）融合发展，体现纸质与电子档案整合优势。以纸质文档保存的方式进行医疗数据的归档，其不便于长时间的文书保管与应用，难以对档案数据形成有效利用。电子治疗文书档案具有快速检索、分类储存、便于共享等突出优势，能满足快速传播的需求，其缺陷是系统防护工作不到位，可能会遭受黑客或病毒的攻击，造成数据的丢失、被窃取。实现医院文书档案管理双轨制，有助于两者的优势互补，提升文书档案管理工作效率。

三、医院文书档案双轨制管理的有效方法

（一）完善医院文书档案双轨制管理机制。在医院文书档案步入双轨制管理时代，其所涉及的工作内容众多，不仅需对门诊就诊数据、临床诊疗数据、医疗器械管理及以往纸质档案的全部录入，还需逐层明确工作人员的职责，促进档案管理工作有效推进，保证医疗文书档案数据的录入、整合、存储、备份等等工作及时、准确、合规，对不同的工作人员，在后台Admin系统中对其开设不同板块的权限，为数据库的形成夯实基础。

（二）健全医院文书档案双轨制管理流程。为保障查阅、数据调取工作的高效推进，医院在实施文书档案双轨制管理的过程中，需梳理工作流程，理顺工作体系。确保文书档案的签收、分类、归档、复核、调取、查阅、监管等及时跟进。此外，应加强对信息系统的安全防护，对电子档案进行备份，重视实时监测，避免非法访问造成数据损失;纸质档案的存储工作也应有专人跟进，推进防火、防虫、防潮、防盗等，以免纸质文书档案的遗失。

（三）明确医院文书档案双轨制归档时间。为确保双轨制文书档案管理效率，应对归档时间进行明确规范。电子档案实时保存，纸质档案在病人出院后1个工作日内完成归档，对于存在特殊因素的，也需要在3日内做好归档。此外，面对纸质、电子的双轨制管理并行，应各有侧重，实现工作的互补。且需保证档案库中患者纸质、档子档案的编号相同，这样既有助于档案整理、编号、分类、装订等工作的开展，又有助于各科室电子档案的精细化管理，为后续工作开展奠基。

（四）提高医院文书档案双轨制管理效率。在推进医院文书档案管理双轨制后，为档案管理工作提供了双重保障。虽其工作效率显著提高，鉴于工作理念略显落后，有的档案管理工作人员更重视对纸质文档的管理，难以发挥电子档案的管理价值，使工作缺乏严谨性，工作人员的日常档案管理随意性大，造成了一定的管理风险。为提高工作人员的重视，一方面需重视对专业人才的引进，另一方面需加强对现有档案人员的培训，使其具有信息化工作能力，认识到双轨制实施的必要性与内在价值，确保所有工作人员均能依据工作手册、管理制度开展工作。

四、结语

总之，新时期不仅为医疗事业的发展注入了新的活力，对医院文书档案管理工作也提出了新的要求。为促进医院文书档案管理工作的与时俱进，应重视双轨制的实施。从而，促进优势资源的整合、完善医疗档案数据系统平台建设，提升其工作的准确性、有效性、及时性，促进其工作创新发展。

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