优化脉冲技术在白内障合并睑板腺功能障碍患者围术期中的应用*

郭建强，赵俊宏，张分队，王 亮

西安市第一医院(西北大学附属第一医院)眼科(西安 710002)

白内障是常见致盲性眼病，超声乳化术因组织损伤小、视力恢复快、并发症少等优势目前已成为其主流术式[1]。睑板腺功能障碍(Meibomian gland dysfunction,MGD)是一种常见眼表疾病，主要因睑板腺终末导管阻塞、分泌物异常所致，患者可表现出眼干、眼痒、眼异物感、视物模糊等干眼症状[2]。白内障合并MGD在临床十分常见，当该类患者行白内障手术后，其干眼症状、眼表炎性反应、视物模糊等情况可明显加重,若围术期MGD处理不当，可对患者手术效果及生活质量造成不良影响[3]。当前临床对于白内障合并MGD术前睑板腺处理并无统一标准，一般采取睑缘清洁、睑板腺按摩等常规处理，但有时干预效果并不理想[4]。优化脉冲技术(Optimal pulse technology,OPT)是一种先进的强脉冲光治疗技术，在皮肤科、眼科均有广泛应用，其用于MGD治疗，具有减少眼睑皮肤表面细菌、降低组织炎症反应、促进睑脂分泌等多重作用[5]。本研究将OPT用于白内障合并MGD患者围术期治疗，取得了较为满意的干预效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月于本院行白内障超声乳化治疗的102例(102患眼)白内障合并MGD患者，病例纳入标准：经眼科裸眼及矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底镜等检查明确诊断单侧白内障，符合指南中MGD诊断标准[6]，能取得治疗、复诊、随访配合；排除标准：先天性睑板腺结构异常，合并睑腺炎、睑缘炎、睑板腺囊肿等其他眼表疾病，患干燥综合征、甲状腺功能亢进等影响眼表功能的全身性疾病，有眼部外伤史、手术史、持续用药史及角膜接触镜佩戴史，患肝肾功能不全、感染性疾病、恶性肿瘤等其他严重疾病，光疗过敏史。剔除或脱落标准：因白内障手术所致术中或术后严重并发症，治疗依从性差，术后失访。102例患者按照随机数字表法分成观察组与对照组各51例，其中观察组51例(51眼)，男24例(24眼)，女27例(27眼)，年龄49～85岁，平均(67.42±7.81)岁，晶状体Emery核硬度分级Ⅱ级21眼，Ⅲ级30眼，国际眼表疾病指数(Ocular surface disease index,OSDI)评分14～45分，平均(24.64±6.32)分；对照组51例(51眼),男22例(22眼),女29例(29眼),年龄52～83岁,平均(66.91±6.06)岁,晶状体Emery核硬度分级Ⅱ级19眼，Ⅲ级32眼，OSDI评分13～42分，平均(23.78±5.18)分。两组患者以上基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。两组均无剔除、脱落病例。

2 治疗方法

2.1 白内障手术：两组患者均由同一组医师完成白内障超声乳化摘除术联合人工晶状体植入术，均采取透明角膜缘切口，采用Infinity超声乳化仪(美国爱尔康公司)，植入的人工晶状体为AcrySof IQ(SN60WF)折叠式人工晶状体(美国爱尔康公司)，切口行角膜基质水化密封，术中注意眼表组织保护。所有患者术中及术后均无因白内障手术所致严重并发症。术后1周局部常规应用左氟氧沙星滴眼液(1滴/次，4次/d)、妥布霉素地塞米松眼膏涂眼(4次/d)，1周后逐渐减少妥布霉素地塞米松眼膏应用次数，1个月后停药，期间避免压迫眼球，同时密切关注眼表病变情况，针对性给予睑缘清洁、热敷、按摩、人工泪液、局部环孢素A点眼等处理。

2.2 对照组：对照组在白内障手术术前1周给予睑板腺按摩，方法如下：患者处仰卧位，先采用温生理盐水进行眼睑及睫毛根部冲洗，操作者严格消毒双手，一手向外侧牵拉外眦使上下睑固定，一手由鼻侧向颞侧沿腺管走行方向轻轻按压睑板腺，持续4 min左右，按摩下眼睑时，嘱患者眼睛朝上看，使用无菌棉签轻轻擦拭睑板腺分泌物,1次/d，期间采用40～50 ℃热毛巾进行眼部热敷，2次/d，每次10～15 min。

2.3 观察组：观察组在白内障围术期给予OPT治疗，方法如下：采用一次性眼罩保护双眼，选择下眼睑皮肤及颞侧眼周皮肤为治疗部位，治疗区域予以医用耦合剂(5～10 mm)均匀涂抹，每侧选取10～15个OPT操作点位，采用三脉冲模式，脉冲时间、间隔设置分别为6、50 ms，脉冲波长590 nm，能量密度为10～14 J/cm2，根据患者肤色及耐受程度(以患者感觉热及轻微疼痛为界)进行调整，治疗结束后常规予以睑板腺按摩。共治疗3次，分别为术前1周、术前、术后3周各进行1次治疗。

3 观察指标 比较两组术前1周、术前、术后1周、术后1月睑缘形态评分、睑板腺分泌物评分、睑板腺脂质排出难易评分、泪液分泌试验(SIT)、泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色(CFS)、泪液炎症因子[白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)]水平及OSDI评分。

4.1 睑缘形态评分：观察是否存在睑缘充血、睑缘不规则、睑板腺开口阻塞、灰线移位，每项指标阳性则分别记1分，阴性记0分，最后合计总分。

4.2 睑板腺分泌物形状评分：睑脂清亮透明记0分，睑脂污浊记1分，睑脂污浊伴颗粒或碎屑记2分，睑脂稠厚呈膏状记3分。

4.3 睑板腺脂质排除难易评分：对下睑板中央进行施压后观察中央5条腺体分泌物排出状况，均可见分泌物挤出记0分，3～4条腺体见分泌物挤出记1分，1～2条腺体见分泌物挤出记2分，未见分泌物挤出记3分。

4.4 泪液分泌试验：采用5 mm×35 mm标准泪液分泌滤纸条，首端5 mm处折叠后放入下睑外1/3结囊膜内，另一端自然下垂，嘱患者双眼自然闭合稍向上看5 min，从折叠处测量泪液浸湿长度。

4.5 泪膜破裂时间：浸湿荧光素钠试纸，轻轻擦拭下眼睑穹隆部，嘱患者眨眼数次，采用裂隙灯钴蓝弥散光观察BUT，记录从最后一次瞬目到角膜第一个黑斑出现时间，记录3次取平均值。

4.6 角膜荧光素染色：将角膜划分4个象限，裂隙灯下统计角膜点状染色数量，各象限依据染色程度、面积采取0～3分评分，无染色、角膜点状染色<5点、=5点、>5点且见丝状或块状染色分别记0分、1分、2分、3分，总分0～12分。

4.7 泪液炎症因子：采集泪液时，先向结膜囊内滴入50 μl无菌生理盐水，通过眼球转动使泪液和盐水充分混合，采用毛细玻璃管收集泪液，采用酶联免疫吸附试验法检测泪液中IL-6、TNF-α、PGE2水平，并经样本稀释比例还原纯泪液中各因子水平。

4.8 OSDI评分：OSDI评分均由同一医师完成，包括异物感、酸痛、畏光、视物模糊、视力低下等12个症状，无症状、小部分时间、一半时间、大部分时间、全部时间分别记0分、1分、2分、3分、4分，12项症状根据实际情况作答，无需答全，最终得分=所答题得分和×25/答题数，得分0～100分，分数越高，症状越严重。

1)虽然钻头的扩孔率达到预期效果，但通过井径实测曲线可以看出，井径波动范围较大，井径结构不规则，扩孔效果还有进一步增强的空间；

结 果

1 两组患者不同时间点睑板腺相关指标比较 见表1。观察组经治疗后睑缘形态、分泌物形状、睑脂排出得分均呈下降趋势，且术后1月睑缘形态、分泌物形状、睑脂排出得分均显著低于术前1周、术前(P<0.05)，且低于对照组同时间点(P<0.05)；对照组经治疗后，不同时间点睑缘形态、分泌物形状、睑脂排出得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者不同时间点睑板腺相关指标比较(分)

2 两组患者不同时间点泪膜及角膜指标比较 见表2。观察组治疗后，SIT呈上升趋势，术前、术后1周、术后1月SIT显著高于术前1周(P<0.05)，且显著高于对照组同时间点(P<0.05)；观察组不同时间点BUT比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后1周、术后1月BUT值均显著高于对照组同时间点(P<0.05)；观察组不同时间点CFS得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，且与对照组同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组SIT、CFS不同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、术后1月BUT均显著低于术前1周、术前(P<0.05)。

表2 两组患者不同时间点泪膜及角膜指标比较

3 两组患者不同时间点泪液炎性指标比较 见表3。两组术前1周泪液IL-6、TNF-α、PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，经1周睑板腺相关治疗后，两组术前泪液IL-6、TNF-α、PGE2水平均显著低于术前1周(P<0.05)，且观察组各指标均显著低于对照组(P<0.05)；术后1周，两组泪液IL-6、TNF-α、PGE2水平均显著高于术前1周及术前(P<0.05)，但观察组各指标均显著低于对照组(P<0.05)；术后1月，两组泪液IL-6、TNF-α、PGE2水平较术后1周明显下降(P<0.05)，且观察组各指标显著低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者不同时间点泪液炎性指标比较

4 两组患者不同时间点OSDI评分比较 见表4。两组术前1周OSDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，经1周睑板腺相关治疗后，两组OSDI评分均显著低于术前1周(P<0.05)，且观察组OSDI评分显著低于对照组(P<0.05)；术后1周，两组OSDI评分均显著高于术前1周及术前(P<0.05)，但观察组显著低于对照组(P<0.05)；术后1月，两组OSDI评分均较术后1周明显降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者不同时间点OSDI评分比较(分)

讨 论

睑板腺是人体最大皮脂腺，由腺泡细胞、周围导管、中央导管及终末导管组成，其中腺泡细胞分泌的睑脂可形成泪膜最外层脂质层，有降低泪膜表面张力、延缓水分蒸发、防止皮脂腺分泌物污染泪膜等作用[10]。MGD患者可出现睑缘形态异常、睑板腺开口、腺泡细胞异常等变化，其脂质分泌也出现异常，继而导致泪膜不稳定、蒸发性干眼等症状，与此同时，泪液处于高渗状态，可激活上皮炎性细胞释放大量炎症因子，加重局部炎症反应，可改变睑脂成分、促使腺泡萎缩，进而形成恶性循环[11]。当白内障合并MGD患者行白内障手术后，因术前结膜囊消毒液化学刺激、术中角膜切口对角膜神经破坏、开睑器等对睑板腺的挤压、显微镜光毒性、术后眼科药物刺激等多方面原因，患者术后干眼症状可进一步加重，严重时可导致眼内感染、角膜溃疡，直接影响患者手术效果及生活质量，因此加强该类患者围术期睑板腺处理十分重要[12]。

睑板腺常规处理主要为睑板腺按摩，目的在于疏通睑板腺管、促进分泌物排出，通常情况下对减轻患者睑缘炎症、改善眼部不适的有积极意义，但受多种主客观因素影响，其效果并不稳定[13]。近些年来，强脉冲光治疗在MGD中应用越来越广泛，被认为可显著改善患者干眼症状，其可能作用原理在于：①强脉冲光能破坏MGD患者睑缘毛细血管扩张，促使睑板腺周围小血管封闭，有利于减少炎症介质释放，减轻眼表炎症反应；②强脉冲光的光热效应能直接杀死睑缘细菌或螨虫，减轻局部感染及炎性浸润；③治疗过程中局部组织温度升高有利于促进睑脂分泌，改善泪膜稳定、缓解蒸发过强，进而改善干眼症状[14]。OPT属于新一代强脉冲光技术范畴，较一般强脉冲光能量稳定、无脉冲尖峰或衰减，因此有效性及安全性更好，且其在能量发射可重复性、脉冲能量可调性方面也较常规强脉冲光更具优势[15]。王德贵等[16]将优化脉冲光用于MGD所致干眼患者治疗中，发现能明显改善患者眼表症状、睑板腺阻塞情况、延长BUT。

睑缘形态、分泌物形状、睑脂排出异常是MGD患者常见典型的特征，其评分越高，意味着患者症状越严重。既往有报道显示，白内障手术对患者睑缘结构无显著改变，认为白内障手术在不影响结构器质性改变情况下就能加重患者眼表症状[17]。本研究显示，对照组不同时间点睑缘形态、分泌物形状、睑脂排出得分比较差异均无统计学意义，说明睑板腺常规按摩治疗、白内障手术均为对睑缘形态、分泌物情况造成明显影响，但观察组治疗后睑缘形态、分泌物形状、睑脂排出得分均呈下降趋势，且术后1月睑缘形态、分泌物形状、睑脂排出得分均显著低于术前1周、术前，且低于对照组同时间点，提示OPT对睑缘形态、睑板腺分泌具有良好改善价值。

SIT、BUT分别是评价泪液分泌、泪膜稳定性指标，CFS是了解角膜上皮缺损、角膜溃疡的检查方法。MGD患者泪液分泌减少、泪膜稳定性降低，可表现出SIT、BUT值下降；当患者症状严重时，可导致角膜溃疡等发生，出现CFS评分升高。本研究结果显示，对照组SIT、CFS不同时间点比较差异无统计学意义，而术后1周、术后1月BUT均显著低于术前1周、术前，说明白内障手术可进一步导致MGD患者泪膜稳定性下降，与既往报道一致[18]。而观察组治疗后，术前、术后1周、术后1月SIT值均显著高于术前1周，且显著高于对照组同时间点，术后1周、术后1月BUT值均显著高于对照组同时间点，说明OPT治疗能进一步改善患者泪液分泌、提高泪膜稳定性。

睑板腺腺体能产生IL-6、TNF-α、PGE2等多种炎症因子，其在MGD患者泪液中表达明显上升[19]。本研究结果显示，经术前1周治疗，两组患者泪液IL-6、TNF-α、PGE2水平均显著低于术前1周，且观察组各指标均显著低于对照组，说明OPT治疗对改善泪液炎症水平效果更明显，白内障术后1周，两组泪液IL-6、TNF-α、PGE2水平均显著高于术前1周及术前，这与手术导致炎症水平上升有关，但术后1月，两组泪液IL-6、TNF-α、PGE2水平较术后1周明显下降，且观察组各指标显著低于对照组，进一步提示OPT治疗能有效减轻患者泪液炎症水平。

OSDI评分是目前应用较为广泛的眼表症状评分量表，在MGD患者眼表症状评价中也十分常见，既往有报道显示，白内障手术后，MGD患者OSDI评分可明显升高，意味着白内障手术可明显加重患者眼表症状[20]。本研究结果显示，经1周睑板腺相关治疗后，两组OSDI评分均显著低于术前1周，且观察组OSDI评分显著低于对照组，而白内障术后1周，两组OSDI评分均显著高于术前1周及术前，但观察组显著低于对照组，术后1月，两组OSDI评分均较术后1周明显降低，且观察组显著低于对照组，说明白内障手术确实加重了患者眼表症状，但采取OPT治疗对减轻眼表症状有积极意义。

综上所述，白内障合并MGD患者行超声乳化术后患者眼表症状等会进一步加重，而在围术期应用OPT治疗对改善该类患者睑板腺功能、减轻泪液炎症、提高泪膜稳定性、缓解眼表症状等具有积极意义。