超声在胆囊结石腹腔镜术前筛查中的应用分析

康 爽

（苏州工业园区星海医院，江苏苏州 215101）

胆囊结石是外科比较常见的一种疾病类型，研究发现本病发病率会随着年龄增加而升高，且女性发病率高于男性[1]。相关报道指出生活习惯不规律、不健康人群发病率高于生活习惯健康人群，加上近几年生活条件改善，暴饮暴食、熬夜等增多，在一定程度上造成胆囊结石发病率升高[2]。传统外科手术方案为开腹胆囊切除术，该手术切口创伤大，给患者带来额外的痛苦，而且治疗周期较长，并发症多，术后恢复缓慢，不利于患者康复。一些年轻的患者迫切期待早日康复，回归正常的生活、工作、学习等，为此选择一种科学、有效的手术十分关键[3]。腹腔镜手术在各种疾病中均有涉及，创伤小、并发症少，术后恢复快，受到了医患认可。不过，临床实践中发现，腹腔镜胆囊切除手术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）期间，手术难易程度对预后也有影响，若能术前筛查或预测手术困难者，可提前做好预防处理，从而减少并发症发生，促进术后恢复[4]。为了进一步分析超声应用在胆囊结石腹腔镜术前筛查中的价值，苏州工业园区星海医院就收治的60 例患者实施研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州工业园区星海医院2018 年10 月至2019 年11 月收治的经临床确诊为胆囊结石的患者60 例进行研究。纳入标准：临床资料完整；签署知情同意书；确诊满足胆囊结石诊断标准[5]；年龄18 ～80 岁；均接受腹腔镜手术治疗；术前均接受超声筛查。排除标准：依从性差；临床资料缺项；其他心肝肾病变；其他胆囊疾病，如胆管结石等；近3 个月曾上腹部手术；妊娠期或哺乳期；精神异常等。60 例患者中男性31 例，女性29 例；年龄20 ～78 岁，平均年龄（45.39±3.65）岁；病程5 ～70 个月，平均病程（23.28±2.53）月。根据术前筛查手术难易程度分为困难组（26 例）与非困难组（34 例），困难组男性 14 例、女性12 例，年龄 20 ～ 77 岁，平均年龄（45.41±3.54）岁，病程5～68月，平均病程（23.18±2.65）月：非困难组男性14例、女性 20 例，年龄 22 ～ 80 岁，平均年龄（45.33±3.71）岁，病程 7 ～70 个月，平均病程（23.44±2.39）月。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

（1）术前超声筛查：超声筛查仪器为GE LOGIQ P9 与GE Voluson E8 彩超诊断仪，选择凸阵探头，频率设定为3.5 MHz。检查前，要求患者禁食8 h 以上，检查期间，协助患者取仰卧位，实时胆囊连续性扫描，主要对胆囊横切面、纵切面、斜切面连续扫描，同时结合实际需要，让患者变换体位，实时多方位扫描，便于提高扫描诊断准确性。超声筛查期间，观察患者的胆囊形态、大小、位置及其囊内变化情况，并且了解异常回声数目、胆汁充盈情况、胆囊壁厚度等，做好详细的记录。同时，进一步明确有无结石、解剖关系是否变异、三管是否畅通等。将观察与分析结果做好详细记录，然后实施综合性诊断分析，主要根据结石大小、数目、位置、胆囊壁厚度、急性病变进行评估，根据评估结果预测手术难易程度。此外，检查期间还应留意患者有无巩膜黄染、肝功能是否正常，这些可作为腹腔镜手术的适应症，也是重要依据。

（2）术前超声预测手术难易程度：术前超声预测手术难易程度标准[6]如下：①手术困难：超声可见胆囊有显著萎缩或者明显增大，增幅不低于10×4 cm，且肝胆之间界限模糊，胆囊壁厚度≥0.5 cm、胆总管内径≥0.7 cm；或患者年龄≥60 岁，胆总管内径≥0.8 cm、有胰腺炎病史，上腹部有手术瘢痕。②手术非困难：超声可见胆囊基本正常或趋于正常，肝胆界限与轮廓清晰，胆囊壁厚度＜0.5 cm、胆总管内径＜0.7 cm，胆汁透声性良好，无胰腺炎病史，上腹部无手术瘢痕。

（3）腹腔镜手术治疗：选择腹腔镜胆囊切除术治疗，术前常规气管插管与全身麻醉，麻醉起效后，协助患者取仰卧且分腿位，从肚脐侧穿刺，于腹腔内置入软质三通道转换器，实施常规气腹操作。先建立观察孔，将30°腹腔镜置入，而观察孔右侧5.0 mm 作副操作孔，将弯曲牵引钳置入，观察孔左侧5.0 mm 作主操作孔，将腹腔镜电钩与弯曲电钩置入，将胆囊常规切除，取出病变组织，并送往病理科完成病理检查。若无法正常分离，有其他内脏损伤，或者大出血的患者，则中转为开腹手术。

1.3 观察指标

评价术前超声筛查预测手术困难符合率，同时比较困难组与非困难组患者手术并发症发生率、胆囊壁厚度，将术后病理结果作为标准，评估术前筛查诊断结果。

手术难易程度评价标准[7]为：仪器设备与医生相同情况下，参考手术实际所用的时间来判断手术的难易程度，其中手术时间＞30 min 判断为手术困难，而手术时间≤30 min 判断为非手术困难。

1.4 统计学分析

数据处理软件选择SPSS 23.0，计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前超声筛查预测手术困难程度与实际手术结果对 照

腹腔镜手术操作中评估手术困难26 例，术前超声筛查预测手术困难25 例，术前超声筛查预测手术困难符合率为96.15%（25/26）。

2.2 2 组手术并发症率、胆囊壁厚度比较

困难组手术并发症发生率更高，胆囊壁厚度更厚，与非困难组比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 2 组手术并发症率、胆囊壁厚度比较

2.3 术后病理结果与术前超声筛查结果比较

术后病理证实胆囊结石伴慢性胆囊炎34 例、胆囊结石伴急性胆囊炎26 例，术前超声筛查诊断符合例数分别为33 例，25 例，符合率分别为97.06%、96.15%。

3 讨论

胆囊结石是原发于胆囊内的结石疾病，多有右上腹部胀痛、不适等症状，严重时会有胆绞痛，进食油腻食物后加重。本病若未能及时诊断与治疗，后期可能诱发胆囊炎、胆囊穿孔，以及休克、黄疸、败血症等，甚至威胁患者生命安全。研究指出本病发生与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例及诱发胆汁淤滞的因素都可能会造成胆囊结石发生，比如女性激素、肥胖、长期肠外营养、高脂肪饮食、高脂血症、回肠切除术后、肝硬化等，国内有研究指出我国西北地区本病发病率偏高，可能和饮食习惯相关[8]。传统开腹手术治疗尽管已有多年历史，但其创伤大、并发症多等问题无法有效解决，逐渐被腹腔镜手术取代。随着临床应用LC 手术不断增多，其适应症也得到了拓展。

LC 主要是利用微创技术，切除患者的病变胆囊，最大化控制和改善患者的病情，是目前治疗胆囊结石相对理想的手术方式，得到了医患认可。不过，受到很多因素的干扰，LC 并非完全取代传统开腹手术，其也有自身的缺陷与不足。通过结合文献与临床实践，发现LC 的局限性主要有：（1）手术期间，因视野干扰，无法将胆囊三角清晰暴露，尤其是胆囊管和肝总管汇合处有病变，胆囊三角暴露较差；或者脂肪堆积、炎症瘢痕等，也会导致胆囊三角无法清晰暴露。（2）相关研究中发现LC 术后并发症发生率高达20%以上，影响患者术后恢复。为此，术前有必要对LC 手术难易程度进行预测，提前做好预防与控制，可降低手术并发症发生率。LC 术前超声筛查是常用的手段，本次对苏州工业园区星海医院60 例患者实施研究，腹腔镜手术操作中评估手术困难26 例，术前超声筛查预测手术困难25 例，术前超声筛查预测手术困难符合率为96.15%；困难组手术并发症发生率更高，胆囊壁厚度更厚，与非困难组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后病理证实胆囊结石伴慢性胆囊炎34 例、胆囊结石伴急性胆囊炎26 例，术前超声筛查诊断符合率分别为97.06%、96.15%。可见，LC 术前应用超声筛查手术困难者价值较高，预测结果准确度较高。

LC 术前实施超声筛查与预测，可明确胆囊情况（形态、大小、位置、胆囊壁厚度等），同时评估结石的数目与位置等情况，综合评定后可判断手术困难程度，进而为医师手术方案的确定提供依据，从而更好地针对性处理手术困难者。LC 手术成功的关键在于适应症的合理选择，术前询问病史，观察症状，了解既往手术史十分必要。术前超声检查，可了解胆囊及结石情况，为医生选择合适的手术方式与技巧提供依据，减少并发症与中转开腹手术。LC实践中发现，其难易程度主要受胆囊形态、大小，以及息肉、胆囊壁厚度、胆周组织黏连等影响，术前超声测量胆囊壁厚度可提示胆囊周围与Calot 三角区黏连情况，而LC 手术关键点在于能否成功解剖Calot 三角区及分离胆囊，可见术前超声检查结果的重要性。同时，胆囊结石患者因胆囊壁受到结石反复刺激，有炎细胞浸润现象，部分伴有纤维组织增生，导致胆囊壁增厚，甚至一些患者有胆囊壁瘢痕和周围组织黏连，导致LC 术中胆囊暴露难度增加。超声检查可明确胆囊壁厚度情况，若超过正常范围，则应针对性处理，从而避免暴露不佳，影响手术。此外，胆囊周围黏连也是LC 中转开腹的重要因素，超声检查能显示胆囊壁及其轮廓情况，从而评估胆囊和周围组织有无黏连，胆囊壁增厚不低于0.7 cm，或厚薄不一，肝胆界限不清晰，Calot 三角有杂乱回声等可判断为有严重黏连[9]，在手术期间应谨慎处理。本院对LC 患者术前实施超声筛查，帮助医生了解与掌握胆囊及其周围组织结构病变，从而有利于医师制定针对性的治疗措施，使得手术成功率得到明显提高，减少不良事件发生，促进患者早日康复。

综上所述，胆囊结石腹腔镜术前超声筛查对于估测手术难易情况，预测手术困难方面价值较高，并有很高的符合率。同时能够根据预测结果，对积极做好腹腔镜手术困难患者并发症预防工作十分关键。