股骨粗隆间骨折术后早期负重在适宜人群中的效果

何燕倩，阮兢，冯国栋，林小英，吴杨鹏，万伟霞，蔡弢艺，黄国峰，陈志达，欧建林

1.厦门大学附属东南医院，a.康复医学科；b.骨科，福建漳州市 363000；2.暨南大学附属第一医院，广东广州市510630

全世界每年约有160 万人发生髋部骨折，预计到2050 年将增加到390 万[1]。股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折类型之一，约占髋部骨折的40.6%[2]。髋部骨折术后长期卧床容易导致肌肉骨骼废用性萎缩、压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等术后并发症[3]，严重影响老年患者的康复。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)可以较好地重建股骨近端的稳定性和连续性，是治疗老年股骨粗隆间骨折的首选之一[4]，可为患者在术后进行早期负重创造条件[5-6]。但是骨折类型不稳定、复位不良或严重骨质疏松的老年患者进行早期负重仍然容易出现内固定失败[7-10]。国内大多数学者主张在术后早期只进行肌力与关节活动度训练，等到骨折处有骨痂生长才开始负重训练，以防止内固定失败[11]。

本研究尝试通过限定术前骨折类型、手术复位和基础疾病情况等适应症，对比股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后48 h 内早期负重和常规术后6 周负重的康复疗效，探讨该类粗隆间骨折的患者是否可以通过早期负重得到更好收益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4 月至2018 年12 月在厦门大学附属东南医院骨科诊断为Evans-Jensen Ⅱ型股骨粗隆间骨折并行PFNA内固定术的患者。

纳入标准：①骨折复位符合股内侧皮质阳性支撑(positive medial cortex support,PMCS)的患者(图1)；②≥60 岁；③受伤前的功能独立性测量(Functional Independence Measurement,FIM)≥108 分；④签署知情同意书；⑤与手术医师充分沟通，并取得同意。

图1 Ⅱ型股骨粗隆间骨折PFNA术后PMCS骨折复位

排除标准：①无法配合或拒绝配合；②病理性骨折、陈旧性骨折等；③复合伤；④非首次PFNA 手术；⑤并发严重心肺系统、代谢疾病，严重骨质疏松(骨密度测定T值＜-2.5并发脆性骨折)等。

共入组50例，根据随机数字表采用密封信封方式按1∶1 分为对照组和试验组。其中2 例由于术后第1天X线复查不符合PMCS骨折复位、1例因术后第1天骨密度检查显示严重骨质疏松、1 例因家庭距离太远无法前来复查和1 例死亡，最终纳入45 例，其中对照组22 例，试验组23 例。两组性别、年龄、身高、体质量、体质量指数和致伤原因无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究已通过厦门大学附属东南医院伦理委员会审核批准，患者自愿加入研究并签署知情同意书。

1.2 方法

入院后所有患者均行X 线检查(股骨正侧位及骨盆正位片)，必要时经CT 检查，明确骨折类型等术前准备，告知患者及家属手术及术后早期康复治疗方案，并签署知情同意书。硬膜外麻醉下，在骨科牵引床闭合复位后，由同一主刀医师用同一厂家内固定器械(常州华森股骨伽马髓内钉Ⅱ型)行股骨粗隆间骨折PFNA 内固定术。术后第1 天行骨密度检查和X 线复查，以明确骨质疏松和骨折复位情况。

所有患者于术前、术后常规予抗炎、消肿、止痛、换药等治疗，术后第1 天开始在康复治疗师指导下进行踝泵、股四头肌收缩、髋膝关节主被动活动、床边坐起等常规康复训练。

对照组于术后6 周行耐受性负重，试验组于术后48 h 内行耐受性负重。依据个体化原则，两组负重的耐受强度均为患侧肢体视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)≤3分，负重频率均由每次10 min、每天3次逐渐递增至每天20 min、每天5 次，直到骨折达到临床愈合。两组均在治疗师指导、家属监护和助行器辅助等安全措施下进行负重，防止跌倒。

1.3 评价指标

由一位对本课题不知情的物理治疗师进行评价。比较两组的住院时间、住院费用、骨折临床愈合时间和并发症，以及术后6 周、3 个月、6 个月的疼痛强度和Harris髋关节评分。

骨折临床愈合时间参照《实用骨科学》[12]中骨折临床愈合标准：①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X 线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg 达数分钟，下肢能连续徒手步行3 min，并不少于30 步；⑤连续观察2 周骨折处不变形，则观察的第1 天即为临床愈合日期。②和④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

并发症主要观察内固定失败、肺部感染、伤口感染等的发生率。住院时间为患者入院至出院的住院天数，住院和出院总共算一天。住院费用为入院至出院的总医疗费用。疼痛程度采用VAS进行评价。髋关节功能采用Harris髋关节评分标准进行评价。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 住院时间和住院费用

试验组住院时间明显短于对照组(P＜0.01)，住院费用低于对照组，但无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 骨折临床愈合时间

试验组骨折临床愈合时间显著短于对照组(P＜0.001)。见表2。

2.3 并发症

对照组1 例内固定失败，1例肺部感染，1 例伤口感染。试验组1例伤口感染。试验组并发症发生率低于对照组，但无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

2.4 VAS评分

两组各时间点VAS 评分均无显著差异(P＞0.05)。见表4。

2.5 Harris髋关节评分

试验组术后6 周Harris 髋关节评分显著高于对照组(P＜0.001)，两组术后3个月和6个月无显著性差异(P＞0.05)。见表5。

3 讨论

髋部骨折术后进行早期负重可以减少血栓、坠积性肺炎等并发症[3,13]，有效地促进骨痂生长和骨折愈合[14-17]，使患者更快恢复下肢功能[18]，减少住院时间和医疗费用[19]，符合加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。股骨粗隆间骨折主要为老年人，无法完全配合按照客观的负重数量来部分负重[20]。Ottesen 等[21]发现，老年髋部骨折术后患者部分负重出现不良事件的风险比耐受性负重大，建议选择耐受性负重的方式进行训练。国外也有许多研究支持老年髋部骨折进行早期负重[22-24]，而术后早期负重仍是导致手术内固定失败的危险因素之一[7-10]。因此，国内大多数学者建议在术后骨痂生长后介入负重训练，早期只进行无负重的肌力与关节活动度训炼[11]。如果不分人群进行早期负重，可能存在较大的内固定失败风险。

表1 两组一般资料比较

表2 两组住院时间、住院费用和骨折临床愈合时间比较

表3 两组术后并发症比较(n)

表4 两组术前，术后6周、3个月和6个月VAS评分比较

表5 两组术后6周、3个月、6个月Harris髋关节评分比较

本研究在选择研究对象时将严重骨质疏松和代谢性疾病(如血糖控制不佳的糖尿病)的患者排除，纳入较为稳定的Evans-Jensen Ⅱ型股骨粗隆间骨折患者，行稳定性较高的PFNA 手术且骨折复位符合PMCS[25]，研究进行早期负重的效果。

本研究中，试验组未出现内固定失败，对照组失败1 例，可能与该患者长期卧床导致的骨质流失、肌力减弱和对站立行走的适应能力下降有关。本研究还显示，早期负重可以缩短住院时间，节省住院费用，不仅减轻患者的经济负担，还提高医疗资源的使用效率，符合卫生经济学[26]。早期负重与常规负重在疼痛方面无明显差异，可能是因为稳定的PFNA 内固定和良好的围手术期镇痛方案，使患者术后早期负重不出现明显的疼痛加重。试验组术后6 周的髋关节功能优于对照组，可能是对照组6 周内只在床上活动和床边坐起等限制髋关节的功能恢复，而在术后3 个月、6个月两组均已负重一段时间，髋关节功能无显著差异。但试验组在6 周前良好的功能恢复使患者能够更早地回归家庭及社会。早期负重的骨折临床愈合时间短于常规负重。应力刺激是影响骨折愈合的主要因素，促进骨折愈合的最有效时期主要在骨折愈合的早期[14-17]。

综上所述，对于没有严重骨质疏松和其他严重代谢性疾病的Ⅱ型股骨粗隆间骨折，行PFNA 内固定术并且骨折复位符合PMCS 的患者，可进行早期耐受负重，可减少住院时间，节省治疗费用，促进骨折愈合和早期髋关节功能康复，不增加术后疼痛和内固定失败率，一定程度上减少其他并发症，符合耐受负重应该被常规推荐给内固定稳定且安全的患者的观点[21]。

本研究也存在局限，未对纳入标准之外的患者进行探讨，无法明确那些患者是否可以耐受早期负重并从中获益，也无法明确还有什么因素可能影响患者的早期负重。因此，对于老年粗隆间骨折PFNA 内固定术后早期负重问题，还有待进一步研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。