中西医结合治疗婴儿先天性肌性斜颈的效果

杨晓颜，周璇，毛琳，陈荣霞，靳梦蝶，夏义玲，王姗姗，汪德轩，杜青,3

1.上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科，上海市 200092；2.北京卫戍区海淀第五十一离职干部休养所门诊部，北京市 100142；3.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海市202150

先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis,CMT)是儿童最常见的先天性肌肉骨骼畸形之一，新生儿的发生率为0.3%～2%，但也有报道称因现代生殖技术的发展其发病率高达16%[1-2]。CMT 患儿常特征性地表现为头部向受累侧倾斜，头部或下颌向非受累侧旋转。CMT患儿往往伴有胸锁乳突肌肿块、肌肉短缩、斜头畸形、面部不对称等。目前针对CMT 的治疗方法多种多样。一般1 岁以内的婴儿可采用被动牵伸、头控制训练、推拿等保守治疗方法[3-6]。但目前这些常用的治疗方法，一般治疗周期都在半年以上，甚至更长。

本研究从CMT 患儿主要功能障碍出发，探讨中西医结合治疗对CMT患儿的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2017 年10 月至2019 年9 月在本院康复医学科就诊的CMT 患儿80 例作为研究对象。根据患儿接受的康复治疗方案分为综合物理疗法组(治疗组1，n=40)和中西医结合治疗组(治疗组2，n=40)。两组性别、年龄无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

纳入标准：①患儿生后3 个月内发现一侧胸锁乳突肌肿块；②头部在冠状面上向受累侧倾斜，头部或下颌向非受累侧旋转，伴有颈部活动受限和面部不对称；③颈部被动侧屈或旋转受限≥10°；④胸锁乳突肌超声检查示患侧胸锁乳突肌肿块或肌肉明显增厚，肌纤维排列异常；⑤在本院进行每周3～5 次康复治疗，并随访至少6 个月；⑥治疗前、治疗6 个月后均进行表面肌电图检查、颈部活动度检查、头部偏离中线向患侧歪斜角度的评定等。

排除标准：①就诊前已接受其他治疗；②治疗过程中还进行其他相关治疗、中断治疗或不能按要求的治疗、随访频率进行配合；③骨性斜颈、痉挛性斜颈、眼性斜颈、姿势性斜颈、神经性斜颈、肿瘤等其他原因引起的斜颈；④并发其他先天性畸形；⑤有颈部手术史。

本研究经上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会审批通过(No.XHEC-D-2020-089)。所有研究对象的家长均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1治疗方法

治疗组1 给予综合物理疗法，包括被动牵伸、头控训练、姿势矫正和家庭康复。先被动牵伸患侧胸锁乳突肌，包括被动向患侧旋转、向健侧侧屈头颈部，每次持续10 s，每个动作重复10 次；再进行健侧胸锁乳突肌的力量训练，包括卧位头部中线控制训练、俯卧位头部姿势矫正训练、辅助体位转换等功能性活动训练中头部控制训练、治疗球上进行促进平衡反应等训练，每次15～20 min；每周3～5次。结合患儿生活环境和养育习惯等，给予针对性的家庭康复训练，包括睡眠时尽量保持患儿头部中立位；哺乳时诱导患儿头转向患侧；怀抱患儿时通过家长的手臂等尽量使其头部处于中立位；增加患儿卧位活动的时间，活动中结合游戏等进行卧位头控训练及运动姿势的对称性训练，家长利用玩具、音乐、图片等，吸引婴儿头部向患侧转动，躯干、上肢处于两侧对称的姿势，每次5～10 min，每天3～5次。上述所有治疗中，均通过音乐、玩具等逗引，吸引患儿注意力，使得所有的治疗都在患儿放松、配合的状态下完成。

治疗组2 在此基础上增加中医推拿手法治疗。被动牵伸前对患侧胸锁乳突肌施以推拿手法10～15 min。患儿仰卧位，利用玩具、音乐、图片等视觉、听觉的诱导吸引患儿头部尽量转向健侧，充分暴露患侧胸锁乳突肌。拇指、食指、中指指腹蘸适量滑石粉，对患侧胸锁乳突肌起止点及包块进行反复推、捏、揉、拿，自上而下，动作缓慢、柔和，持续5～8 min；提拿包块数次，再弹拨患侧胸锁乳突肌，持续3～5 min。被动牵伸后再对患侧胸锁乳突肌施以推揉法3～5 min。每周3～5 次。推拿治疗中，利用音乐、图片、玩具等吸引患儿注意力，使其在轻松、快乐的氛围中放松肌肉，避免抵抗，更好地配合推拿治疗。

1.2.2评定方法

在治疗前、治疗6 个月后分别评定胸锁乳突肌的表面肌电信号、颈部活动度和颈部姿势。

1.2.2.1表面肌电信号检测[7]

采用十通道生物机能实验系统(加拿大THOUGHT TECHNOLOGY 公司)采集胸锁乳突肌表面肌电信号，测试电极沿肌纤维走行方向放置于左右胸锁乳突肌中上1/3 肌腹处，测定患儿中立位、向患侧旋转、向健侧旋转、向健侧拉伸、向患侧拉伸5 个体位下胸锁乳突肌表面肌电信号，采用BioGraph Infiniti软件提取均方根值(root mean square,RMS)。

中立位：患儿仰卧位，双上肢伸直，固定于躯干两侧，头部固定于中立位。向患侧/健侧旋转：患儿仰卧位，双上肢伸直固定于躯干两侧，检查者将患儿面部从中立位最大程度转向患侧/健侧。向患侧/健侧拉伸：患儿仰卧位，双上肢伸直，固定于躯干两侧，检查者将患儿的头部最大程度从中立位向患侧/健侧侧屈，拉伸健侧/患侧胸锁乳突肌。

1.2.2.2颈部活动度及姿势检查[8]检测患儿颈部被动侧屈、被动旋转的活动度，以及自然状态下头部歪斜偏离中线的角度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 进行统计学分析。计量资料符合正态分布，采用(±s)表示，组内自身前后对照使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 胸锁乳突肌RMS

治疗前，两组各体位下患侧胸锁乳突肌RMS 均低于健侧(P＜0.01)，但两组间健、患侧RMS 均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组各体位下，患侧胸锁乳突肌RMS 均较治疗前明显改善(|t| ＞3.290,P＜0.01)；治疗组2各体位下患侧胸锁乳突肌RMS均高于治疗组1(t＞2.401,P＜0.05)。见表2。

2.2 颈部活动度

治疗前，颈部向健侧侧屈、向患侧旋转的活动度均明显小于对侧(P＜0.01)，但两组间颈部旋转、侧屈的健患侧间无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组颈部向患侧旋转、向健侧侧屈的活动度均较治疗前显著增加(|t| ＞10.357,P＜0.001)；治疗组2 颈部向患侧旋转、向健侧侧屈的活动度均大于治疗组1 (t＞2.817,P＜0.05)。见表3。

表2 两组各体位下胸锁乳突肌治疗前后肌电RMS比较

2.3 头部偏离中线向患侧歪斜的角度

治疗前，两组间头部偏离中线向患侧歪斜的角度无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组头部偏离中线向患侧歪斜的角度均显著减小(t＞15.075,P＜0.001)，且治疗组2 显著小于治疗组1 (t=-4.971,P＜0.001)。见表4。

3 讨论

CMT是儿童骨骼系统常见的先天性疾病，病因尚不明确，主要与宫内胸锁乳突肌的主要静脉压迫受阻、宫内或围产期筋膜间室综合征、产伤、胸锁乳突肌胚胎发育异常、遗传等因素相关[9-10]。CMT 早期多表现为一侧胸锁乳突肌肿块，同侧胸锁乳突肌缩短、变粗、变硬，头歪向患侧，下颌转向对侧，头部活动受限，可伴有面部不对称。部分CMT 患儿可能并发发育迟缓、髋关节发育不良等[11]。

早期诊断、早期康复是CMT 治疗的关键。在许多国家，新生儿CMT 首选康复治疗。CMT 患儿3 月龄之前开始进行早期干预，有较好的预后，症状一般都会消失；大于3 月龄才开始干预的患儿只有75%症状可能消失。开始治疗的年龄越小，治疗效果越好，后期手术干预的需求显著减少[2]。国内对于1 岁以内CMT 患儿多选择保守治疗，包括颈部被动牵伸训练、主动关节活动度训练、对称性运动训练、姿势控制训练、推拿治疗、家庭康复训练等[2,12-20]。患儿开始治疗的年龄、胸锁乳突肌挛缩的程度、头颈部活动受限程度以及治疗频率、家庭康复依从性等，都将影响CMT治疗的效果与周期。康复治疗介入越早，康复周期就越短，疗效越好[13,21-25]。因此本研究入组患儿均为小于3月龄的患儿。

CMT 基本的病理改变是胸锁乳突肌间质增生，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原纤维在间质中过度表达，导致病理性沉积，即纤维化的形成[26-27]。疾病早期患侧胸锁乳突肌尚未纤维化，肌肉富有弹性，推拿和牵伸训练容易实施[28-29]。目前针对CMT 的治疗方法多种多样，一般治疗周期都在半年以上，甚至更长。

综合物理疗法中，被动牵伸训练牵拉短缩的患侧胸锁乳突肌，松解挛缩；头部控制训练提升头颈部肌肉力量与平衡；姿势矫正尽量维持中线位的姿势；家庭康复训练指导家长管理日常生活中患儿的姿势。在此基础上，对患侧胸锁乳突肌行推、捏、揉、拿等手法治疗，可以舒筋活血通络，使患侧局部皮肤与肌肉温度升高，加速局部的血液和淋巴循环，改善局部肌肉组织与皮肤的营养供给，促进局部新陈代谢，加快肿块吸收；改善患侧肌肉挛缩症状，增强肌肉伸展性，防止进一步挛缩的发生，促进颈部活动恢复[30]。在中医推拿治疗的同时，通过音乐、游戏等诱导，吸引患儿注意力，使其在舒适、愉悦的环境中放松颈部，便于治疗者更好地实施中医推拿手法，更好地发挥治疗作用。

表3 两组治疗前、后颈部活动度的比较(°)

表4 两组头部偏离中线向患侧歪斜的角度比较(°)

本研究显示，CMT 患儿患侧胸锁乳突肌兴奋性低，运动能力弱，两侧胸锁乳突肌存在不平衡[7]。治疗后患侧胸锁乳突肌运动能力改善，两侧胸锁乳突肌趋于平衡。颈部活动度改善，头部偏离中线向患侧歪斜的角度改善；增加中医推拿，效果更加显著。

此外，还有研究发现康复治疗可对患侧胸锁乳突肌提供适应性的刺激，有助于肿块中的肌纤维母细胞向正常肌细胞的分化，防止肌纤维挛缩[12,16-31]。

2018 年美国物理治疗协会颁布的CMT 临床指南推荐综合物理治疗方案，侧重于对挛缩肌肉的牵伸，姿势的控制，患儿整体对称性运动的促进，疗效明确，但临床实践中仍存在治疗周期较长的问题。中医推拿也被证实对婴儿CMT 治疗有一定的效果，两者作用方式不同，但均有临床效果。暂未见将两者结合的临床疗效研究。本研究在综合物理治疗基础上增加中医推拿，可改善CMT 婴儿双侧胸锁乳突肌兴奋性及颈部活动度，纠正异常姿势，效果优于常规综合物理疗法。在康复治疗中，适当结合传统中医治疗方法，可以提升康复治疗效果。但本研究样本量偏少，缺乏长期随访数据，远期疗效等还有待于进一步大样本、长期随访研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。