嗓音训练改善早期声带息肉患者发声功能的效果

彭静，李旭红，邹密，谭敏

中南大学湘雅三医院，湖南长沙市410000

声带息肉是常见的发生在声带固有层浅层的良性增生性疾病[1]，临床主要表现为声音嘶哑、气息音和声带易疲劳等。声带息肉的形成主要是由于嗓音的过度使用、误用或滥用引起的机械性应力造成任克式间隙的毛细血管破裂[2]。2003 年美国调查显示[3]，约90%医生选择嗓音训练作为声带小结的首选治疗方法，30%医生选择嗓音训练作为声带息肉的首选治疗方法；主要原因是缺少嗓音训练治疗声带息肉的研究报道，特别是缺少声带息肉患者在接受嗓音训练前后主观和客观声音质量变化的大规模研究报道。最新研究显示[4]，对不同形态的声带息肉(大小、位置、颜色和类型)等因素进行听感知评估和声学评估，在多变量分析中发现只有息肉的大小与声音质量有关系，其中较小的声带息肉更适合嗓音训练；颜色为白色无炎性水肿的小息肉也适合嗓音训练。Dursun 等[5]发现，与较大的声带息肉相比，较小声带息肉的基频微扰(jitter)更小，且早期声带息肉在发病机制、发声障碍特征、治疗和预后表现出特异性。

虽然手术是治疗声带息肉的首选治疗方法[3]，但是手术带来的经济负担、全身麻醉、手术风险以及术后息肉复发是一些患者拒绝手术的主要原因[6]。嗓音训练可以作为一线治疗应用于临床，使声带息肉减小或者消退[7-14]。但国内缺乏对嗓音训练适应症的把握，较少开展嗓音训练。本研究观察嗓音训练对早期声带息肉的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中南大学湘雅三医院2016 年5 月～2018 年5月确诊的80例早期声带息肉患者为研究对象，诊断标准符合《耳鼻咽喉头颈外科学》第8 版[15]声带息肉相关诊断标准。

纳入标准：①主诉为声音嘶哑，病程≤6 个月；②单侧广基型声带息肉，息肉直径小于声带的1/4[16]，位于声带前中1/3 处，表现为半透明的小型凸起；③拒绝手术治疗，优先选择保守治疗；④高中以上学历。

排除标准：①参加过专业嗓音训练和音乐用嗓；②其他呼吸系统疾病、神经系统疾病和肝脏等重要脏器疾病、听力障碍、胃食管反流；③声带肿瘤、声带小结或任克式水肿；④带蒂型声带息肉；⑤吸烟。

剔除和脱落标准：①不按照规定的治疗方案进行治疗；②治疗中途由于严重不良事件、特殊生理异常退出；③相关资料缺失，影响有效性和安全性评价。

采用随机数字表分组的方式将患者分为对照组和试验组，每组40例。两组性别、年龄、病程以及嗓音评估结果无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本试验获中南大学湘雅三医院伦理委员会批准(No.2020-S014)，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

两组均进行嗓音卫生宣教，试验组在此基础上进行嗓音训练，每次40 min，每周1 次，持续12 周。两组的治疗内容均制定成操作手册，让患者在家也可遵嘱执行。

1.2.1嗓音卫生宣教

①健康的生活方式：每日饮水1500～2000 ml[10,16]，不吃辛辣、酸性以及刺激性食物并且在睡前2～3 h 不进食，保证充足的睡眠。②减少日常生活中嗓音滥用和误用的行为，如大喊大叫，频繁用嗓、清嗓、用力咳嗽等，指导合理的用声量，用强吞咽或哑咳的方式代替清嗓或咳嗽。③进行心理疏导和宣教，讲解人体发声原理、声带损伤机制和声带息肉产生的原因。

1.2.2嗓音训练

嗓音训练内容主要包括呼吸训练、喉部按摩、发声功能训练和共鸣发声法。

①腹式呼吸：患者坐位或卧位，全身自然放松，吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收。吸气要深入、自然，呼气要平稳、持久。共5 min。②喉部按摩[17]：包括甲状舌骨肌放松、环甲肌放松和松喉头训练。共5 min。③发声功能训练：主要使用半封闭声道发声法中的颤音法[7]和呼吸管训练(Lax Vox[18-19])。共15 min。④共鸣发声训练[17]：以咀嚼哼鸣的方式引导发音，然后进行单词、短语、句子最后到段落的阅读和交流。共15 min。

1.3 评价方法

所有患者在治疗前后分别进行评估。

采用电子纤维喉镜检查息肉大小。治愈，声带息肉消失；好转，声带息肉体积与治疗前相比减小1/2；无效，声带息肉大小与治疗前相比没有变化。

采用VHI 进行主观评估[20]。VHI 包含功能、生理和情感3 个范畴，每个范畴10 个条目，每个条目根据日常生活中嗓音的障碍情况和严重程度分为5 级：0分为从未出现，1 分为几乎没有，2 分为有时出现，3分为几乎经常出现，4 分为经常出现。由患者根据自己的感受选择。每一范畴最高40 分，量表总分最高120分。

采用嗓音分析软件PRAAT[21]对MPT、jitter 和shimmer 进行测试。MPT 反映呼吸与发声的协调性，MPT越大，发声效率越高。jitter主要反映相邻周期间声波基频值的变化，shimmer 主要与相邻周期间声波振幅的变化有关。两者主要反映声音粗糙的程度，其次是嘶哑程度[22]。值越大代表声嘶程度越严重。

电子纤维喉镜检查由耳鼻喉科同一医生完成，嗓音学评估由康复科两位言语治疗师共同完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计学软件进行分析。对所有计量样本资料先进行正态检验，符合正态分布的以(±s)表示，比较采用t检验；不符合正态分布的采用Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 脱落病例

12 例终止治疗。试验组共7 例，其中男性4 例，女性3 例；4 例认为嗓音训练比较复杂，3 例觉得嗓音训练耗时较长。对照组共5例，其中男性3例，女性2例；均为未完全遵照医嘱执行。对于以上脱离治疗的患者，均最终建议手术治疗。剩余68例完成试验。

2.2 纤维喉镜检查

治疗后，试验组声带息肉治愈率和好转率显著高于对照组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组治疗后纤维喉镜下声带息肉的转归(n)

2.3 VHI评分

治疗后，对照组VHI 除生理范畴有所改善(P＜0.05)，其他无明显变化；试验组VHI各范畴评分均显著改善(P＜0.05)，且显著优于对照组(P＜0.001)。见表3。

2.4 嗓音声学参数

治疗后，对照组除shimmer 值改善外(P＜0.05)，其他无明显变化；试验组各声学参数均显著改善(P＜0.001)，且显著优于对照组(P＜0.001)。见表4。

3 讨论

本研究显示，对照组经生活调节后29%(10/35)好转，71%(25/35)无明显变化。Hosoya 等[8]发现，嗓音卫生宣教2 个月能显著提高声带息肉的治愈率，降低手术的实施率。本研究结果与此相似。试验组治愈率为36.4%(12/33)，显著降低手术实施率；46%(15/33)好转，可以缩小手术创面，减小手术瘢痕，有助于患者术后声带恢复。通过普及和加强嗓音训练可以有效提高患者的嗓音保护意识，避免嗓音误用和滥用造成声带固有层的损伤，使息肉自愈和重吸收。Zhuge等[9]对66 例早期声带息肉患者进行嗓音训练后，30.3%患者病灶消失，53%患者息肉体积缩小。与本研究结果相符。

表3 两组治疗前后VHI评分比较

表4 两组治疗前后嗓音声学参数比较

本研究显示，嗓音训练能有效降低嗓音嘶哑度，改善嗓音质量，提高呼吸与发声的协调性，使发声效率更高。嗓音训练还可改善患者心理状态，提高日常生活沟通交流能力。

由于发声的需要，声带经常承受着机械性压力。在功能过强性发声时，声带膜部中点受到的应力最大；正常发声时，膜部中点的应力最小，韧带附着处应力最大[23]。大多数声带息肉好发于声带前中1/3 处，抑制功能过强性发声，建立正常的发声机制，可以有效降低声带膜部承受的应力，减少声带息肉的发生。

MPT主要与肺活量有关。患者进行腹式呼吸有助于提高肺活量，使发声过程中声门下压增加，保持发声过程中足够的呼吸支持。按摩甲状舌骨肌、环甲肌和松喉头可以稳定喉部，消除喉内肌和喉外肌紧张，协助开放环甲间隙，有助于加强声带张力，避免挤喉的现象，为发声训练提供良好的结构基础。

颤音法和呼吸管训练属于半封闭声道发声法，是一种嗓音训练方法。通过改变声门处的压力优化声带振动模式。在训练过程中，声道远端部分封闭，导致声门上压力升高，跨声门上压力升高以及跨声门压降低，使声带在振动时维持上缘平行、轻微外展的最佳状态，减少冲击力，从而降低对声带的创伤[24]。另一方面，它通过升高声道阻抗，与声门阻抗更好匹配，使更多的声道储存能量返回声门，减少能量损耗[25-27]。因此，半封闭声道发声法可以在起音时平衡呼吸、发声和共鸣系统，重塑嗓音，使声带发出清晰、响亮的声音，从而使jitter和shimmer较治疗前显著降低。

大部分声带息肉患者由于错误的用嗓习惯，发声时下颌处于紧张状态，通过用力挤压声带发出较大音量。共鸣发声法中的咀嚼法可以将患者的注意力从喉部移开，使患者舌与下颌放松，通过咀嚼哼鸣的方式帮助患者建立良好的共鸣，扩大音量，让患者体验到轻松发声的舒适感。

声带息肉主要是由于嗓音的滥用与误用导致，喉显微外科手术虽然能完整去除病变，但术后有些患者存在嗓音不能恢复或术后息肉易复发的情况，说明仅手术切除病变而不矫正患者不当的发声方式，不仅妨碍患者嗓音的恢复，而且容易引起息肉复发[28]。嗓音训练十分重要。对于声带息肉的治疗，国内大多采用手术治疗，但是大部分患者在术后很难做到严格禁声，严重影响患者声带恢复。欧阳杰等[29]的研究显示，声带息肉术后大部分患者易出现肌紧张性发声障碍，影响手术治疗并且不利于患者嗓音质量的恢复。由于目前嗓音训练在国内还未普及，言语治疗师经验参差不齐[10]，大部分采用手术联合嗓音训练治疗声带息肉[29-31]。本研究显示，嗓音训练治疗早期声带息肉有良好的效果。

对于嗓音训练后好转但未愈的病例，我们将继续嗓音训练和持续追踪，对于无效的病例建议手术治疗，待禁声期结束后进行嗓音训练。但是由于本研究样本量较小，同时未对声带息肉减小或消退的机制展开研究，尚需进一步完善。

利益冲突声明：本文所有作者声明不存在利益冲突。