显微镜下“双钳法”输精管结扎术临床分析*

李云龙 朱俊超 柳乐毅 卢慕峻

1. 昆山市第一人民医院泌尿外科（江苏215300）；2. 上海交通大学医学院附属仁济医院男科（上海200080）

伴随着人类文化教育程度的提高， 全球的男性输精管结扎术与日俱增[1]。 中国二孩时代的到来，我院的输精管结扎术较前明显增多，时代在进步，我们的治疗方法也在改进，应用显微镜手术，术中精准操作，最大限度降低并发症。 笔者自2017 年以来采用显微镜下输精管结扎术的方法施行输精管结扎术26 例，经临床观察，术中、术后效果满意。 笔者到美国访学期间，见到美国的输精管结扎直视下手术，术中出血率亦较高，因为术中出血后可出现血肿，可导致寻找输精管困难，增加了手术难度。 目前，国内外尚未见显微镜下输精管结扎术疗效的报道，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2017 年4 月至2020 年1 月共对26 例患者施行显微镜下输精管结扎术，平均年龄33.7（26～47）岁，其中25～35 岁18 例，36～45 岁7 例，46～50 岁1 例，由昆山市第一人民医院泌尿外科同一位副主任医师实施， 采用阴囊中缝切口显微镜下输精管结扎术26 例。本临床研究获得本医院伦理委员会批准通过。 LEICAM501 外科手术显微镜（德国徕卡仪器有限公司）。

二、手术方法

术前会阴部预消毒碘伏湿敷30 分钟。 取仰卧位，常规消毒铺单，在阴囊中缝处无血管区取一纵行切口，长约0.8cm，以电刀逐层分离组织，先左手拇指和中指夹持右侧输尿管使其位于切口区域， 用一把皮内输精管固定钳钳夹固定输精管， 再用另一把皮内输精管固定钳钳夹交替将输精管移至近皮肤切口处， 在放大10倍外科手术显微镜下分离，见到血管将其分离开，用电刀仔细止血后， 用蚊氏钳仔细分离每一层筋膜后暴露输精管，再顿性分离挑出输精管约1.5cm，近远端分别4 号丝线结扎， 垫好纱布垫防止切开后精液流到切口，减去中部1cm 长，以碘伏棉球擦拭断端，杀死外口的精子，在显微镜下仔细辨认输精管断端口的外形，进一步确定所切断的是输精管， 再用电刀烧灼输精管的断端以破坏断端的组织。 用电刀仔细切口处止血，检查无出血后结扎近端输精管残端将其放回， 结扎远端输精管残端，行阴囊筋膜穿洞后钳夹结扎线拉出筋膜外固定。同法处理左侧输精管。 再行切开显微镜下检查无出血，逐层缝合组织， 阴囊皮肤切口以4 个0 可吸收线缝合两针（见图1-4）。

受术人员中，术前均进行相同的术前准备，严格排查手术禁忌症，术中均严格执行无菌操作；术后留观2小时，阴囊及切口无异常，告知术后注意事项后离院，离院后予以常规抗感染、止血治疗。

图1 双钳交替将输精管移至皮肤切口处

图2 结扎输精管

图3 显微镜下电刀止血

图4 结扎远端输精管残端及筋膜外固定

结 果

26 例病人采用阴囊中缝切口， 显微镜下行双输精管固定钳固定输精管结扎术，术中未发生出血血肿；皮下淤血2 例，发生率7.70%；阴囊血肿0 例，发生率0%；术后切口感染1 例，发生率3.85%，因病人未尊医嘱，术后当晚即洗澡，坚持换药后痊愈；发生痛性结节0 例，发生率0%；术后再通1 例，发生率3.85%；附睾淤积症1 例，发生率3.85%，术后4 个月后自行缓解。

讨 论

相对于女性输卵管结扎术，操作难度较大、手术创口深、且易引起肠黏连等并发症而言，男性输精管解剖位置表浅， 经阴囊输精管结扎术通过局部微小手术即可达到永久节育的目的[2]。 Karl Smith 等[3]调查了84753人进行前瞻性调查，年龄在35～79，4377 名男性被诊断患有前列腺癌，其中包括641 人经历了输精管结扎术，研究显示输精管结扎术并不导致患前列腺癌风险升高。Davenport 等[4]经过20 年的随访，并无任何令人信服的事实证明输精管切除术和前列腺癌之间有相关性。 因此，输精管结扎术已是公认的简便、微创、安全有效的绝育措施。 Kevin A Ostrowski 等[5]报道，2015 年美国有527476 人进行输精管结扎术。因为输精管表浅，手术操作简单，美国人普遍认为，绝育是男人的事。 中国的二孩时代的到来，已有两个孩子的夫妇，因为妻子身体欠佳，或因妻子两次剖宫产手术，丈夫要求行男性结扎术逐渐增多。

输精管结扎术的并发症主要有切口出血、 皮下淤血、阴囊血肿、精索血肿、术后切口感染、痛性结节、附睾淤积症等。 人类阴囊结构层次由内向外依次为皮肤、肉膜、皮下组织、精索外筋膜、提睾肌、筋膜内筋膜。 肉膜层和提睾肌层血供丰富，是受损伤易出血的组织，输精管外周密布静脉血管网，手术中也易受损出血。 与手术切口和术中应用的止血方法有关。 阴囊中缝单入口输精管结扎术，其手术创伤少、手术时间短、麻药用量少、手术并发症发生率少的优点。

阴囊血肿是输精管结扎术后常见并发症， 其发病率为1.91%[6]。 阴囊组织结构疏松，术中血管损伤，未行精准止血，术后迟发性出血，血管的损伤较易引起血肿发生。 术中出血可影响手术视野；若是损伤精索静脉血管或输精管动脉则会引起巨大血肿[7]；若是伤及睾丸动脉，由于其无侧支循环，引起血肿的同时还可能导致睾丸萎缩或坏死[8]。 最近几年，男科发展迅速，显微外科技术在其中扮演了重要的角色[9]。 我们首创在显微镜下应用双钳夹取输精管结扎术，术中可清晰分辨血管，高频电刀精准止血，可避免术中出血影响手术野，降低术后血肿的发生率，双钳法可使操作更简单，大大减少手术时间。

术区位于会阴部离肛门较近， 加之术中要用手的触觉触及阴囊感知输精管的位置， 与肛门的位置更近了，因此术前用会阴部预消毒碘伏敷30 分钟，术中再次消毒，提高无菌手术的安全性。

常规的钳穿法输精管结扎术直视下手术， 不使用电刀。 当输精管钳钳夹输精管时，有可能把血管一同夹起，直钳穿刺损伤血管，这就是为什么以往的手术会多出现术中和术后血肿的缘故。 显微镜的使用使视野更清晰，止血更彻底，手术更精准。 近几年的技术革命应该说是赋予了显微外科输精管吻合和输精管附睾吻合术新的生命力。Unwanaobong Nseyo 等[10]分析显微外科技术和改进的结果之间的关联， 更大的重点应该放在显微外科在泌尿外科住院医师培训。 显微外科的训练应该作为从事男科工作的泌尿外科医生的必修科目[11]。

输精管结扎术后创伤可引起组织反应， 出现痛性结节，多与手术创伤后的感染、异物及炎症等因素密切相关[12]。结扎时输精管被膜未剥离于净是产生痛性结节的主要原因[13]。 结扎输精管前，应将输精管鞘膜分离干净，避免结扎血管和神经[14]。 显微镜下手术可精准剥离输精管被摸，最大限度避免痛性结节的发生。

结扎左右输精管的先后顺序，我们的经验是，先提出右侧输精管，因为右侧睾丸位置高，右侧输精管牵拉困难，手术难度较左侧大，先难后易，避免先完成左侧，水中渗血等干扰，使右侧难度更加增大。 术后输精管自然复通的普遍说法是继发于精子肉芽肿的形成[15]。 1 例出现术后复查精液有精子， 我们分析是结扎线过紧导致输精管切割后，出现输精管再通，我们的经验是，结扎线不要过紧，松紧适度，必要时，扎两道或三道线。

总之，显微镜下“双钳法”输精管结扎术是男性绝育的简便、微创、安全、高效的绝育措施，术中可清晰辨别组织结构，精准止血，最大限度的避免了术后并发症的发生，值得男科临床推广。