慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征患者抑郁症状的危险因素分析及预测模型构建*

樊 松 刘 祎 虞勤舟 张 蒙 陈 晶 张贤生 梁朝朝

安徽医科大学第一附属医院泌尿外科（安徽合肥230022）

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain symptom,CP/CPPS）具有骨盆区域或生殖器慢性疼痛特点，常伴随尿频、尿急，可导致生活质量下降，部分患者甚至发生心理疾病[1-2]。 有报道，CP/CPPS 患者抑郁症的比例可达78%，重度抑郁症高达60%[3]。研究显示,伴有广泛疼痛症状患者更容易发生精神障碍， 疼痛和精神障碍相互影响易形成恶性循环[4-5]。 抑郁症又可能对CP/CPPS 患者的症状严重程度和生活质量产生负面影响[6-7]。 抑郁症对疼痛和炎症有促进作用， 心理干预治疗有助于改善CP/CPPS 患者抑郁自评量表得分和减轻临床症状严重程度[8-9]。 一项随机研究显示，CP/CPPS 患者接受抗抑郁药物舍曲林13周治疗后， 治疗组比安慰剂组临床症状明显缓解[10]。心理疾病还是导致功能减退、 残疾或丧失工作效率的原因[11-12]。 因此，及早识别CP/CPPS 患者发生抑郁症状的危险因素，有助于减轻患者症状，改善治疗效果。 本研究基于CP/CPPS 患者的临床指标， 构建影响CP/CPPS 患者抑郁症状预测模型， 指导泌尿男科医师及时干预， 有助于减少CP/CPPS 患者精神障碍的发生和发展。

对象与方法

一、研究对象

收集安徽医科大学第一附属医院门诊2019 年3月至2020 年1 月283 例CP/CPPS 患者的临床资料。CP/CPPS 诊断标准参照美国国立卫生研究院（NIH）的标准[13]。使用患者健康问卷9（PHQ-9）评估抑郁症状[14]。

二、方法

283 例CP/CPPS 患者随机分为两组： 分析组(n=199)和验证组(n=84)。 所有患者签署知情同意书，完成问卷。 收集的具体临床特征包括年龄、身体质量指数（Body Mass Index,BMI）、 慢性前列腺炎症状评分(NIH Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)、 抗生素使用史、教育水平、吸烟史、饮酒史等因素。 临床检测指标包括前列腺按摩液（Expressed prostatic secretions，EPS）中卵磷脂等级、白细胞计数等数据。

三、预测模型构建

所有临床特征均纳入回归分析， 以全面评估CP/CPPS 患者的抑郁风险。 在分析组中使用单变量logistic 回归算法对每个临床候选预测因子进行测试。 基于多因素Logistic 回归分析建立抑郁模型。使用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）来评估模型的判别性能， 并且在分析组和验证组中构建校准曲线。 用Hosmer-Lemeshow 检验评价了该模型的拟合优度[15]。并通过决策曲线分析（DCA）在分析组和验证组中计算不同阈值概率的净效益，确定该模型的临床有效性[16]。

四、统计分析

统计分析采用R3.4.2 软件进行。 分析组和验证组之间的分类变量采用卡方检验。采用多因素Logistic 回归分析确定抑郁症相关的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者临床特点

283 例CP/CPPS 分析组和验证组患者的临床特征（见表1），两组抑郁症状患病率差异无显著性（P＞0.05）。

表1 前列腺炎患者临床资料

一周内腰部以下，膀胱或耻骨区疼痛或不适0 评分=0 分 105 46 0.7582 1 评分≥1 分 94 38一周内尿痛0 评分=0 分 105 51 0.2192 1 评分≥1 分 94 33一周内射精后或性交期间疼痛或不适0 评分=0 分 166 68 0.6166 1 评分≥1 分 33 16一周内疼痛发生频率0 评分=0 分 28 9 0.4442 1 评分≥1 分 171 75一周平均疼痛程度0 评分=0 分 33 17 0.4614 1 评分≥1 分 166 67一周内尿不尽感0 评分=0 分 44 26 0.1153 1 评分≥1 分 155 58一周内两小时内尿意0 评分=0 分 28 17 0.1949 1 评分≥1 分 171 67一周内症状对生活质量影响0 评分=0 分 79 28 0.3131 1 评分≥1 分 120 56对症状的关注0 评分=0 分 8 3 0.8584 1 评分≥1 分 191 81不治疗情况下患者感受0 评分＜3 分 26 7 0.2572 1 评分≥3 分 173 77教育程度1 小学 7 2 0.4417 2 中学 44 26 3 高中 43 15 4 大学 105 41久坐0 无 83 36 0.8581 1 有 116 48憋尿0 无 128 54 0.9954 1 有 71 30抗生素使用史0 无 143 50 0.0418 1 有 56 34性生活史0 无 14 13 0.0272*1 有 185 71

注：BMI：身体质量指数；各变量的分析组与验证组比较；*P＜0.05，差异有统计学意义。

二、Logistic 回归分析与模型构建

所有纳入的临床特征参数进行logistic 回归分析。结果发现一周内有无腰部以下， 膀胱或耻骨区疼痛或不适、一周内有无射精后或性交期间疼痛或不适、一周内有无两小时内排尿、 一周内症状对生活质量有无影响， 一周内是否憋尿5 种因素为CP/CPPS 抑郁症状的危险因素（见表2）。 基于5 种危险因素构建预测模型，（见图1）。

表2 分析组危险因素的多变量logistic 回归分析

三、预测模型评价

用ROC 曲线的校准曲线和AUC 值对预测模型进行评估。 在本模型中，校准曲线中的线段接近分析组和验证组的45°线，表明实际发生率和预测的抑郁症状可能性之间有很好的拟合关系。 基于ROC 曲线，该模型在分析组中产生的AUC 为0.7445378， 在验证组中AUC 则为0.7105882（见图2）。 说明该模型具有良好的鉴别和预测性能。 利用决策曲线（DCA）分析该模型的临床实用性。 在DCA 中，该合并模型提供了很好的临床有效性， 表现为在分析组中的阈值概率范围为22%到68%，在验证组中为28%到80%，见图3。 在此范围内，抑郁症状风险模型具有较好的预测效应。

图1 预测CP/CPPS 患者发生抑郁症状的列线图模型

图2 列线图模型分析

图3 预测模型的决策曲线(A：分析组；B:验证组）

讨 论

CP/CPPS 是泌尿男科常见病之一，发病率高，治疗效果差，导致生活质量下降。 同时，抑郁是CP/CPPS 常伴症状之一， 其特征是患者丧失信心和对一般活动的兴趣， 导致社交障碍等一系列问题[17]。 目前， 尚缺乏CP/CPPS 发生抑郁的预测模型。 因此， 我们根据CP/CPPS 的临床特点进行了危险因素的评估， 并利用获得的危险因素构建了分析模型， 目前这种方法广泛应用于疾病危险因素分析和癌症预后预测[18-19]。 本研究中，我们发现一周内患者有无腰部以下，膀胱或耻骨区疼痛或不适、有无射精后或性交期间疼痛或不适、有无两小时内排尿、有无对生活质量影响、有无憋尿5 种因素是CP/CPPS 患者的抑郁风险因素。 一项基于CP/CPPS 的队列研究提出， 患者疼痛症状的严重程度可以基于抑郁症的病情的轻重进行预测[20]。有研究也提示抑郁症是CP/CPPS 的发病独立危险因素， 进一步证实抑郁与疼痛相关[21]。 临床上，使用抗抑郁药也有助于缓解CP/CPPS 患者的症状[22]。 此外，研究者还发现疼痛可能在某些人群中直接诱发抑郁症， 提示疼痛和抑郁可能存在共同的发病机制[23]。疼痛和抑郁症状可能由免疫和神经系统共同介导， 细胞因子如白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）在其中扮演重要角色[24-25]。 此外，抑郁症患者还可能存在下丘脑- 垂体- 肾上腺轴(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）的失调[26]。 HPA 轴失调可表现为皮质醇病理性降低或反应增加， 可以直接导致炎症反应失调，引起慢性炎症和疼痛。 因此，机体免疫功能的异常可以影响神经系统的状态， 临床上可以表现为抑郁症发生风险增加， 抗炎和减轻疼痛症状的治疗方式可能有助于降低CP/CPPS 患者发生抑郁的风险。

已有研究报道，尿频症状与抑郁明显相关，并且排尿症状与抑郁症状成正相关[27-28]，这可能与5-羟色胺代谢有关。 5-羟色胺摄取抑制剂用于治疗抑郁，并且同时可以增加排尿量，缓解尿频症状[29]。 研究表明，各种炎症性疾病如克罗恩病患者处于焦虑紧张状态， 生活质量较差[30-31]。 糖尿病患者的生活质量较差，易出现抑郁症状， 其发病可能与氨基酸和神经递质代谢有关[32]。因此， 改善CP/CPPS 患者生活质量的治疗可能有助于预防抑郁症。

炎症对中枢和周围神经系统的影响在抑郁症的发展起重要作用[33-34]。 但本研究中，与炎症有关的临床参数如尿、EPS 中白细胞和与CP/CPPS 患者的抑郁没有相关性。 有学者发现吸烟与精神疾病呈正相关[35-36]，但本研究中不吸烟者和吸烟者在抑郁发病风险中没有差异，这可能是由于纳入CP/CPPS 患者病例不足导致，有待进一步研究。

综上所述， 本研究表明基于一周内患者有无腰部以下，膀胱或耻骨区疼痛或不适、有无射精后或性交期间疼痛或不适、有无两小时内排尿、有无对生活质量影响、 有无憋尿5 个临床特征因子构建的列线图能较为准确的预测CP/CPPS 患者发生抑郁的风险。 但由于本研究是单中心研究，纳入病例数有限，需要在更大的队列中进行外部验证以便更好的指导CP/CPPS 的治疗。