上颌第二磨牙腭侧双根管3例

印晶晶，马 兰，禹怡君，李 雯，苗雷英

上颌第二磨牙的根管解剖形态多样且复杂，一般分为近颊、远颊、腭侧3个根管，腭侧双根管发生率较低。我院收治上颌第二磨牙此类四根管3例，报道如下。

1 病例报告

病例一：患者陈某某，女，39岁，因“左上后牙牙套脱落3周余”来我院就诊，患牙曾于外院行根管治疗与全冠修复。检查：左上第二磨牙(27)牙体预备状，牙合面可见充填物，叩诊(±)，不松动，颊侧牙龈无明显红肿，温度测试无反应。 X线片示27根管内可见充填物，根充欠填，根尖周低密度影像(图1a)。诊断：27慢性根尖周炎。治疗计划：27试行根管再治疗，择期修复治疗。处置：27去原充填物，开髓，揭顶，显微镜下进行根管口定位,确定了一个近颊根管(MB)，一个远颊根管(DB)，两个腭侧根管(MP,DP)，测定工作长度，Mtwo镍钛锉根管预备至25#(图2a)，试尖片示到达工作长度(图1b)。采用热牙胶垂直加压法充填根管(图2b)。术后X线片可见四根管恰填(图1c)。

a：术前X线片；b：术中X线片；c：术后X线片

a：根管预备后口内照；b：根管充填后口内照

病例二：患者余某，女，24岁，因“右上后牙疼痛2个月余”来我院就诊，患者自述2个月前咬裂右上后牙，伴长期冷热刺激痛。检查：右上第二磨牙(17)近中牙合面深大龋洞，探痛，未探及明显穿髓孔，叩诊(-)，不松动，温度测试敏感。X线片示 17牙冠近中低密度影，及髓，根尖周无明显异常(图3a)。诊断：17慢性牙髓炎。治疗计划：17行根管治疗术，择期修复治疗。处置：17局部麻醉，去腐，开髓，揭顶。显微镜下进行根管口定位，定位4根管口(MB,DB,MP,DP)。Mtwo镍钛锉根管预备至25#(图4a、b)，试牙胶尖(图3b)，采用热牙胶垂直加压法充填(图4c)。术后X线片可见腭侧双根管，颊侧双根管(图3c)。

a：术前X线片；b：术中X线片；c：术后X线片

a、b：根管预备后口内照；c：根管充填后口内照

病例三：患者张某某，男，48岁，因“左上后牙长期冷热刺激不适”来我院就诊。检查：左上第二磨牙(27)近中颊侧深大龋洞，探痛，叩痛(-)，不松动，温度测试敏感。X线片示27牙冠低密度影，及髓，根尖周无明显异常(图5a)。诊断：27慢性牙髓炎。治疗计划：27行根管治疗术，择期修复治疗。处置：27行局部麻醉，去腐，开髓，揭顶，根管探查疑似发现腭侧双根管，征得患者同意后拍摄了CBCT，CBCT示腭侧双根双根管(图6)， Mtwo镍钛锉根管预备至25#，采用热牙胶垂直加压法充填。术后X线片可见腭侧双根管，颊侧双根管(图5b)。

a：术前X线片；b：术后X线片

a： CBCT横断面观；b：CBCT冠状面观

2 讨 论

研究报道上颌第二磨牙四根管发生率为8.1%～50.7%[1]，主要为近颊双根管，腭侧双根管较为少见。Gu等[2]研究了中国西北地区上颌第一磨牙与上颌二磨牙的形态，在1 226例上颌第二磨牙中发现了12例独立四根牙与6例腭侧双根管的三根牙，腭侧双根管发生率很低。石建军[3]对225 颗需要根管治疗的上颌第二磨牙进行观察分析，腭侧双根发生率为1.3%。Plotino等[4]利用CBCT调查的白种人157颗上颌第二磨牙的根管形态中仅有2例发现腭侧双根管，发现率为1.27%。可见腭侧双根管型四根管上颌第二磨牙十分罕见[5-6]。景亚楠等在对上颌磨牙变异发生率及解剖特征的研究中发现，上颌第二磨牙的解剖变异较上颌第一磨牙更为复杂[7-10]。上颌磨牙腭侧双根者髓底沟常呈“X”或“H”形，根管口呈梯形分布，两腭侧根管口距离显著大于两颊侧根管口距离，并且分叉角度较大，治疗时增加了操作难度，且需注意防止器械分离。

许多研究[11-15]表明CBCT和根管显微镜在临床中的应用很大程度上提高了根管治疗水平，尤其在疑难复杂病例辅助诊治过程中具有明显优势。

2.1 CBCT在根管治疗中的应用

术前X线片是根管治疗中的重要参考资料，可以提供患牙根管数目及形态，弯曲度，是否有钙化、髓石等诸多信息。当术前X线片无论模糊还是清晰显示两个腭根影像或腭侧根管影像时，均预示着腭根存在变异可能[16]。限于X线片的二维特点，在显示复杂与变异根管时有较大的局限性，CBCT作为其中的非侵入性方法，与X线片相比能消除解剖组织重叠对成像的影响，在三维方向上了解牙根和根管的数目及走行。当然，CBCT也有局限性，Hassan等[17]推荐在牙体治疗中应选用最小视野,扫描角度不小于180°的扫描方式,以最低的放射剂量获得质量较高的图像。

2.2 根管显微镜在根管治疗术中的应用

根管显微镜突破了传统治疗的局限性，为术区提供了良好的光源及适宜的放大倍数，能直视髓室情况，观察根管系统的复杂性和变异性，分辨牙体组织与钙化组织，发现隐匿、钙化和变异根管口[18-19]，定位病变区域及变异情况，精细完善操作流程，最大程度保存了健康牙体组织。美国牙髓病协会(AAE)[20]于2012年发表了使用口腔手术显微镜的推荐意见，推荐在以下情况下使用显微镜：定位、寻找钙化根管,减少预备过度；取出根管充填物、分离器械，提高患牙的治愈率；穿孔的修补，提高患牙使用寿命；行根尖的手术,定位根管、直视下行根管倒预备和倒充填；检查定位肉眼无法察觉的隐裂纹，为治疗计划提供可靠依据。

本研究也存在一定的不足：病例一、二为更好地进行操作建议患者使用CBCT，患者由于个人原因拒绝使用。病例三是在肉眼下常规操作，未借助任何放大设备，但对于根管出现变异，使用显微镜的放大和照明技术是有必要的。

在治疗此类患牙时，临床医师在熟练掌握常规根管解剖形态的基础上，也应了解根管变异的特殊情况及其发生率。必要时利用根管显微镜和CBCT确定根管口的数目、位置及根管的走行，防止遗漏根管，以提高根管治疗的成功率。