皮肤诺卡菌感染面部1 例

杨丽芳，刘爱民，赵 瑞

（弥勒第一医院，云南 弥勒 652399）

诺卡菌病是罕见的、严重的机会性感染，高危因素包括长期应用糖质激素或免疫抑制剂的人群、人类免疫缺陷病毒感染、恶性肿瘤、实体器官或造血干细胞移植等。诺卡菌病预后较差，死亡率高[1]。因诺卡菌病罕见且临床表现无特异性，临床易误诊为结核、真菌感染等，导致病情延误而错过最佳治疗时机。笔者于2019 年11 月12 日发现1 例男青年面部肿块脓性分泌物培养出诺卡菌，为提高临床诊治阳性率。现报告如下。

1 临床资料

患者，男，34 岁，因右侧面颊部炎性肿块破溃伴疼痛3 天入院。3 天前患者无明显诱因右侧面颊部出现一枚黄豆大小炎性丘疹，自觉痒痛不适。自行挤压后皮损迅速增大，局部出现破溃，可见少许淡黄色渗液渗出，感疼痛明显，随至“私人诊所”就诊，予口服“药物”治疗1 天，具体诊治不详，病情无明显缓解。皮损逐渐增大，约鹌鹑蛋大小，自觉疼痛加剧，无发热、畏寒、头痛、头晕等症。患者10 年余前曾有“消化道出血”病史，否认高血压、糖尿病病史。体检：体温37.1℃，脉搏90 次/min，呼吸21 次/min，血压123/74mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肺腹查体无特殊。皮肤科检查：右侧面颊部稍肿胀，见一枚约鹌鹑蛋大小炎性肿块，皮温高，皮损中央见针头至米粒大小白色脓点，局部破溃，有少许淡黄色渗液渗出，触痛明显。实验室检查：白细胞8×109/L，中性粒细胞百分比79.8%。生化：谷氨酰转肽酶237U/L，甘油三脂4.36mmol/L。空腹血糖无明显异常。胸片检查未见明显异常。入院诊断为皮肤疖肿，予“头孢呋辛注射剂”静滴，皮损无明显好转。入院第二天患者出现发热，体温38.5℃，经对症处理体温恢复正常。入院第5 天皮损分泌物培养结果回报提示诺卡菌属。根据病史体征及细菌学检查，修正诊断。右面部皮肤诺卡菌感染（见图1 ～图4）。治疗：复方磺胺甲恶唑片，每次2 片口服，2 次/d，一周后随访患者皮损明显好转，现仍在随访中。

2 讨论

图1 皮肤诺卡菌感染临床患者皮损：右侧面颊部见一枚约鹌鹑蛋大小炎性肿块，皮损中央见针头至米粒大小白色脓点，局部破溃，有少许淡黄色渗液渗出

图3 皮肤诺卡菌感染脓液的镜下形态（革兰染色）

图4 皮肤诺卡菌感染脓液培养的镜下形态（弱抗酸染色）

诺卡菌是一种需氧性放线菌，属于放线菌目。临床常见的有巴西诺卡菌、星型诺卡菌、鼻疽诺卡菌等[2]，随着医疗技术发展，对诺卡菌的研究越来越深入，其广泛分布于土壤、水、空气及某些昆虫和植物体中，菌体直径（0.5 ～1.0）μm，呈多向分枝状，可断裂成杆状或球杆状。常形成成链的气生菌丝（Aerial hyphae）和基质菌丝（Vegetative hyphae），偶尔在气生菌丝上有分生孢子形成，生长于琼脂培养基表面，可渗入底层生长。革兰氏染色阳性，有时可因染色不良而呈异染性。某些菌株生长的某一阶段可呈抗酸染色阳性。DNA 中G+C 含量为64%～72%[3]。诺卡菌鉴别要点：形态群及形态特征，菌丝体的颜色，弱抗酸性；菌落生长的时间、温度、性状及结构；表型特征，主要包括腺嘌呤、络蛋白、络氨酸、黄嘌呤及次黄嘌呤的水解作用及对某些酶类和糖类分解的生化特征[4]。近几年国内报道及临床发现诺卡菌感染以肺部感染多见，本病例患者无局部创伤、职业接触及免疫力异常等易感因素，胸片正常，感染病灶见于面部，病史及临床表现不典型且无影像学改变，导致入院误诊。故应及时进行细菌学检查，以免误诊、漏诊。此外，本病还需与孢子丝菌病、非结核分枝杆菌感染、化脓性汗腺炎鉴别[5]。目前对诺卡菌属敏感的抗菌药物包括磺胺类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、部分头孢菌素和喹诺酮类。磺胺类药物一直是皮肤诺卡菌治疗标准药物，但是有文献报道诺卡菌对磺胺甲噁唑有10.8%的耐药，如对磺胺甲噁唑耐药，可更换为亚胺培南和阿米卡星。利奈唑胺对耐多药的诺卡菌敏感，对此类诺卡菌感染患者利奈唑胺有效。诺卡菌病的治疗时间长，有效治疗时间不少于6 个月[1]。