基于SFA模式的静脉自控镇痛对老年腹腔镜肝癌切除术后的效果观察

王华

原发性肝癌系好发于老年人的消化系统恶性肿瘤，患者可表现为食欲缺乏、消瘦无力、肝区疼痛，腹腔镜肝癌切除术是治疗老年肝癌的常用术式[1]，但老年患者因全身功能减退、对手术耐受性较差，术后患者可存在不同程度的肝区疼痛，影响患者睡眠质量[2]。静脉自控镇痛是临床常见的术后镇痛干预方案[3]，通过联合使用地佐辛、舒芬太尼、昂丹司琼等镇痛剂，可有效缓解患者疼痛；但因其无法引导患者积极配合疾病治疗，干预后患者仍存在一定程度的肝区疼痛及睡眠障碍，术后疼痛可影响免疫功能。聚焦解决模式(Solution Focused Approach，SFA)强调从患者出发、针对性解决影响患者康复的因素，应用于急性心肌梗死患者可提高患者健康认知水平、改善患者预后[4]，但目前SFA模式应用于老年腹腔镜肝癌切除术后肝区疼痛患者的相关研究报道较少。基于此，我院选取老年腹腔镜肝癌切除术后肝区疼痛患者开展SFA干预的临床效果研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2019年11月我院老年腹腔镜肝癌切除术后肝区疼痛患者130例，按照随机数字表分为对照组(65例)和研究组(65例)。对照组中，男36例，女29例；年龄66～79岁，平均年龄(71.63±3.94)岁；Child肝功能分级：A级44例，B级21例；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI(24.39±1.48)kg/m2。研究组中，男31例，女34例；年龄65～78岁，平均年龄(71.87±3.59)岁；Child肝功能分级：A级47例，B级18例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI(24.52±1.53)kg/m2。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》肝癌诊断标准[5]，且经病理确诊；符合腹腔镜肝癌切除术手术指征；伴有不同程度睡眠障碍。排除标准：伴有腹水或肝内转移；伴有功能障碍；脱落病例。

1.2 治疗方法 两组患者均择期行老年腹腔镜肝癌切除术。术后予以生命体征监测、常规营养支持、体位干预、出院指导、功能康复训练等常规干预。两组患者均干预1周。

对照组术后给予静脉自控镇痛：选用地佐辛(扬子江药业集团有限公司；国药准字H20080329；规格：1 mL∶5 mg)0.2 mg/kg联合舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054172；规格：2 mL∶100 μg)1 μg/kg联合昂丹司琼(Glaxo Operations UK Limite；批准文号：X20010124；规格：4 mg/2 mL/支)8 mg与质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液100 mL稀释，泵速设置为2 mL/h，镇痛剂量设置为0.5 mL/按压，锁定时间设置为15 min。

研究组在对照组的基础上增加SFA管理。①成立SFA小组：选拔专业过硬的护士5名、医师2名，学习SFA干预理念及操作方法，制定SFA干预方案。②开展SFA干预。搜集信息：经PSQI量表评估患者睡眠质量，针对患者睡眠质量，采取一对一面对面交流方式，搜集影响患者睡眠质量的可能因素，引导患者积极倾诉内心危机问题，以明确SFA干预重点内容。构建可行性目标：整理预期解决方法，引导患者积极配合医护工作。构建可行性行动：采用短视频、图片、宣传手册等多种形式为患者介绍手术的必要性、术后肝区疼痛的产生原因、应对措施、睡眠障碍，引导患者采取较为积极的方式面对肝区疼痛及睡眠障碍；采用红蓝光照射、针灸等方式来改善患者微循环，减缓疼痛；开展瑜伽、正念呼吸、正念训练等活动量小的训练以舒缓患者情绪，积极组织听歌猜曲、成语接龙等互动性游戏；睡前室内避免使用空气清新剂、蚊香、禁止吸烟从而减轻血管痉挛。加强及时反馈：每日询问患者疼痛程度及睡眠质量，嘱患者每日以日记的形式记录自身状况，积极评价患者的努力。

1.3 观察指标 ①疼痛评分评价标准[6]：分别于干预前(术后1 d末)、干预3 d末、干预1周末经视觉疼痛量表(VAS)评价，总分为10分，评分与疼痛程度正相关。②睡眠质量评价标准[7]：分别于干预前、干预3 d末、干预1周末经匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表从入睡时间(3分)、睡眠时间(3分)、夜醒次数(3分)、睡眠深度(3分)四个方面评价，评分与睡眠质量负相关。③免疫功能评价标准：分别于干预前、干预3 d末、干预1周末经流式细胞术(厂商：上海达迈生物)检测患者CD4+T细胞、CD8+T细胞比例并计算CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，其中计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后VAS评分比较 干预前两组患者VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；干预3 d末、干预1周末两组患者VAS评分均较干预前显著降低(P＜0.05)，且研究组显著低于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者干预前后PSQI评分比较 干预前两组患者入睡时间、睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度四个维度评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预3 d末、干预1周末两组患者入睡时间、睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度四个维度评分均较干预前显著降低 (P＜0.05)，且研究组显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者干预前后免疫功能比较 干预前两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异均无统计 学意义(P＞0.05)。干预3 d末、干预1周末两组患者CD4+、CD4+/CD8+均较干预前显著升高(P＜0.05)，且研究组显著高于对照组(P＜0.001)；干预3 d末、干预1周末两组患者CD8+均较干预前显著降低(P＜0.05)，且研究组显著低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者干预前后VAS 评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者干预前后VAS 评分比较(±s) 单位：分

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与同组干预前比较，bP＜0.05。

组别 例数 干预前 干预3 d末 干预1周末对照组 65 6.65±1.63 3.21±1.22a 2.65±0.74b研究组 65 6.87±1.42 2.67±0.98a 1.78±0.53b t值 -0.820 2.782 7.706 P值 0.414 0.006 ＜0.001?

表2 两组患者干预前后PSQI评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者干预前后PSQI评分比较(±s) 单位：分

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与同组干预前比较，bP＜0.05。

?组别 例数 入睡时间 睡眠时间干预前 干预3 d末 干预1周末 干预前 干预3 d末 干预1周末对照组 65 2.25±0.47 1.97±0.36a 1.46±0.32b 2.53±0.41 1.94±0.47a 1.46±0.38b研究组 65 2.21±0.49 1.63±0.41a 1.09±0.25b 2.49±0.48 1.62±0.29a 1.27±0.31b t值 0.475 5.024 7.346 0.511 4.672 3.124 P值 0.636 ＜0.001 ＜0.001 0.610 ＜0.001 ＜0.002组别 例数 夜醒次数 睡眠深度干预前 干预3 d末 干预1周末 干预前 干预3 d末 干预1周末对照组 65 2.66±0.28 1.84±0.33a 1.35±0.42 2.49±0.43 2.01±0.36a 1.37±0.42b研究组 65 2.69±0.21 1.52±0.25a 1.06±0.37 2.44±0.38 1.54±0.27a 1.02±0.26b t值 -0.691 6.232 4.177 0.702 8.421 5.713 P值 0.491 ＜0.001 ＜0.001 0.484 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者干预前后免疫功能比较(±s)

表3 两组患者干预前后免疫功能比较(±s)

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与同组干预前比较，bP＜0.05。

组别 例数 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+干预前 干预3 d末 干预1周末 干预前 干预3 d末 干预1周末 干预前 干预3 d末 干预1周末对照组 65 28.14±3.48 29.23±3.69a 30.56±4.27b 29.54±3.46 27.83±3.95a 25.61±2.30b 0.95±0.06 1.05±0.13a 1.19±0.22b研究组 65 28.23±3.56 32.65±3.57a 36.64±4.13b 29.32±3.51 25.36±3.14a 24.58±2.94b 0.96±0.07 1.29±0.16a 1.49±0.25b t值 -0.146 -5.370 -8.252 0.360 3.946 2.225 -0.874 -9.386 -7.263 P值 0.884 ＜0.001 ＜0.001 0.720 ＜0.001 ＜0.028 0.384 ＜0.001 ＜0.001?

3 讨论

腹腔镜肝癌切除术是治疗老年原发性肝癌的有效术式，但因老年人对手术耐受力较差，术后患者可伴有肝区疼痛，导致患者睡眠质量降低。术后镇痛干预方案多为静脉自控镇痛，其中地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，为阿片受体混合激动-拮抗剂[8]；舒芬太尼系强效的阿片类镇痛药及特异性μ-阿片受体激动剂[9]，高度选择性的5-羟色胺3-受体拮抗剂，三者联用一定程度上可有效阻断疼痛兴奋的传导，缓解肝区疼痛；但因常规临床干预侧重于药物镇痛，忽略了手术疼痛给患者带来的心理应激创伤，患者术后配合的积极性较差，健康行为认知较弱，影响术后镇痛效果及患者睡眠质量，长期疼痛及睡眠障碍可导致患者免疫力低下。转变干预方式以缓解患者疼痛、改善患者睡眠质量是提高患者免疫功能的关键。

SFA强调明确影响患者康复问题、挖掘患者自身潜力、引导患者树立康复信念[10]，通过与患者共同解决术后存在的肝区疼痛、睡眠质量等影响患者康复的危机问题，共同制定行之有效的目标方案，充分尊重患者主观意愿，阶段性评价患者康复效果，正相激励患者继续保持良好行为。

VAS量表是评价患者肝区疼痛的量表，其评分与患者肝区疼痛程度呈正相关。本研究中，干预3 d末、干预1周末研究组VAS评分均显著低于对照组，表明基于SFA的静脉自控镇痛应用于老年腹腔镜肝癌切除术后肝区疼痛患者可缓解疼痛。常规的静脉自控镇痛通过予以患者地佐辛、舒芬太尼、昂丹司琼等多种镇痛剂，可阻断疼痛冲动的传导，缓解患者疼痛；基于SFA的静脉自控镇痛在此基础上通过挖掘患者自身原动力及自身康复力，给予患者正性反馈与及时鼓励，可提高患者自我效能，增强对疼痛的耐受阈值，缓解患者疼痛。

PSQI量表是评价患者睡眠质量的量表，其评分与患者睡眠质量呈负相关。本研究中，干预3 d末、干预1周末研究组入睡时间、睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度PSQI评分均显著低于对照组，表明基于SFA的静脉自控镇痛应用于老年腹腔镜肝癌切除术后肝区疼痛患者可提高睡眠质量。基于SFA的静脉自控镇痛可缓解患者抑郁情绪，通过开展正念冥想可减轻身体紧绷感，改善血液循环，促进机体神经修复；白天组织开展听歌猜曲等娱乐性活动可提高患者日间神经兴奋性，调节睡眠周期，从而提高患者睡眠质量。

CD4+、CD4+/CD8+、CD8+均为免疫功能指标，其中CD4+可反映机体免疫状态；CD4+、CD4+/CD8+与免疫功能正相关；CD8+为免疫抑制细胞，可诱导免疫抑制因子，其含量与免疫功能呈负相关。本研究中，干预3 d末、干预1周末研究组CD4+、CD4+/CD8+均显著高于对照组，CD8+显著低于对照组，表明基于SFA的静脉自控镇痛应用于老年腹腔镜肝癌切除术后肝区疼痛患者可增强免疫功能。基于SFA的静脉自控镇痛可有效镇痛，缓解精神紧张、手术创伤引起的应激反应，有效维持机体自身免疫调节功能的稳定[11]；同时通过改善睡眠质量可促进机体免疫细胞分裂，提高血浆中免疫活性因子含量[12]，增强机体免疫功能。

综上所述，基于SFA的静脉自控镇痛能够显著缓解老年腹腔镜肝癌切除术后肝区疼痛患者的疼痛程度，提高睡眠质量，增强免疫功能，可临床推广。