腕掌侧入路行切开复位内固定术对腕舟骨骨折患者恢复效果及腕关节功能的影响

田康谋

因腕舟骨独特的生物力学及解剖结构，其骨折发生率极高，若未及时有效的救治，可导致患者形成长期慢性疾病，影响腕关节功能的正常使用。复位、固定及功能锻炼是骨折治疗的基本原则，开放式复位内固定是目前临床治疗腕舟骨骨折的常用术式，该术式虽存在创伤大的问题，但其能够充分暴露骨折断端，有利于操作者于直视下进行复位和固定，术后恢复效果较好[1]。但由于该术式入路方式较多，如经腕背侧、腕掌侧等入路[2-3]；目前临床对于哪种入路效果更佳仍存在争论。基于此背景，本研究通过对比分析腕掌侧入路与背侧入路手术在腕舟骨骨折患者的应用效果，旨在为临床手术入路的选取提供有力依据。具体总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年7月至2019年6月于本院收治的72例腕舟骨骨折患者作为研究对象，按随机数字表分为研究组36例和对照组36例。研究组中男20例，女16例；年龄18～51岁，平均年龄(34.53±2.71) 岁；Herbert分型：B1型8例，B2型21例，B3型5例，B4型2例；骨折原因：跌倒伤18例，车祸伤8例，运动伤10例。对照组男19例，女17例；年龄19～49岁，平均年龄(34.64±2.83)岁；Herbert分型：B1型7例，B2型22例，B3型4例，B4型3例；骨折原因：跌倒伤15例，车祸伤10例，运动伤11例。统计学比较两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。本研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：均经影像学检查确诊为腕舟骨骨折；符合临床手术指征，骨折至手术时间≤2周；临床资料完整；无认知功能障碍者；既往无腕舟骨骨折史；均了解并同意签署知情同意书。排除标准：陈旧性骨折、病理性骨折者；存在血液系统疾病、免疫系统疾病、严重全身性感染、恶性肿瘤者；麻醉药物耐受者。

1.3 方法

1.3.1 研究组 行腕掌侧入路切开复位内固定术。全麻或臂丛麻醉，前臂旋后位，于患肢上臂1/3段处绑气囊止血带。分离并向外牵拉桡动脉与桡侧腕屈肌腱，暴露桡舟关节囊，沿舟骨长轴方向切开关节囊，复位舟骨。在透视下确认舟骨复位满意后，利用克氏针临时固定。选取长度适宜的中空AO螺钉，植入舟骨近端，再经透视观察，确认骨折复位及内固定情况良好后，拔除克氏针。

1.3.2 对照组 行背侧入路切开复位内固定术。全麻或臂丛麻醉，前臂旋前位，于患肢上臂1/3处绑气囊止血带。自腕背Lister结节至第二掌骨底作一斜行切口，显露关节囊。以背侧桡腕韧带，背侧腕骨间韧带为界，切开关节囊，锐性分离关节囊深面，显露舟骨背侧。清理骨折端淤血，助手牵引患侧拇指，行骨折复位，必要时在骨折远、近端打入2枚克氏针。骨折复位后，利用克氏针固定骨折端，于X臂透视机下确认进针在正位、侧位、斜位均位于舟骨轴线上，导针位置满意后，测量其准确深度，继续打入导针，直至透出掌侧皮肤，利用止血钳固定导管尖端。透视下利用空心钻进行扩髓至远折端2 mm左右。沿导针置入适宜长度的Herbert螺钉，透视下观察螺钉位置满意后，拔除临时固定针。修复关节囊，关闭切口。

1.3.3 术后处理 术后在拇指外展30°～40°位及腕关节背伸15°处用石膏加以固定，并将患肢抬高；术毕后待患者返至病房后可根据患者的情况进行相关的手指功能训练，21～28 d后可将石膏拆除，逐渐将手指功能训练向腕关节功能训练发展。两组患者每月均需拍一次X线片，60 d后可每隔15 d拍一次X线片，直至骨折处愈合。

1.4 观察指标 对比两组术后骨折恢复效果、腕关节功能及并发症情况。①骨折恢复疗效标准：参照腕关节Dienst功能评分标准[4]进行评估，优：无疼痛，活动不受限，腕关节功能及握力正常，背伸或掌屈减少＜15°；良：偶尔疼痛，仅剧烈活动时受限，腕关节功能及握力趋近正常，背伸或掌屈减少15°～30°；中：经常疼痛，工作时轻度受限，腕关节功能及握力减弱，背伸或掌屈减少减少31°～50°；差：持续疼痛，日常活动受限，腕关节功能及握力显著减弱，背伸或掌屈减少减少＞50°。优良率为优率与良率之和。②腕关节功能：借助Cooney腕关节评分量表[5]对两组患者术前、术后6个月的腕关节功能进行评估[4]，共包括疼痛、功能、握力、伸屈/伸展活动度、活动范围5个方面，90～100分为优，80～89分为良，65～79分为中，＜65分为差。③观察并统计两组患者的术后并发症发生率，包括骨不愈合、骨坏死、创伤性关节炎及延迟愈合，并计算其总并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后骨折恢复效果比较(见表1)研究组术后骨折恢复效果(94.44%) 优于对照组(72.22%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者术后骨折恢复效果比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后腕关节功能Cooney评分比较(见表2) 术前，两组患者Cooney评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组Cooney评分均高于术前，且研究组高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.001)。

2.3 两组患者术后并发症情况比较(见表3) 研究组患者的并发症总发生率(2.56%)明显低于对照组(30.56%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者治疗前后腕关节功能Cooney评分比较(±s)单位：分

表2 两组患者治疗前后腕关节功能Cooney评分比较(±s)单位：分

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 36 62.23±2.51 82.33±4.36 23.972 ＜0.001研究组 36 62.82±2.37 90.33±5.81 26.305 ＜0.001 t值 1.026 6.608 P值 0.309 ＜0.001?

表3 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

腕舟骨骨折发生率占腕骨骨折的60%～70%，研究表明，因腕舟骨位于关节内，表面大部分被软骨覆盖，仅腰部与结节部位有韧带附着提供血运，故除结节部骨折愈合外，其他部位骨折易发生缺血坏死[6]。保守治疗虽骨折愈合率较高，但长时间制动也存在关节僵硬、握力减退等问题，影响患者腕关节功能的恢复效果。因此，外科手术治疗腕舟骨骨折在临床应用逐渐增多，但哪种手术入路效果更佳，目前临床尚无统一标准。

有研究表明[7]，背侧入路手术靠近舟状骨近极，术中更易将螺钉控制在舟状骨轴线中心，使固定更为牢靠。但有文献报道认为，因腕舟骨具有独特的解剖结构，血液供应较差，从背侧入路靠近近极进针，容易损伤桡动脉，影响血供，造成骨不愈合或愈合延迟[8]；而采取腕掌侧入路是从远极进针，能够避免对桡动脉分支及肌腱的干扰，保护骨折端血供，促进患者术后骨折愈合[9]。而本研究结果显示，研究组术后恢复效果优于对照组，提示相比于背侧入路手术，腕舟骨骨折患者采用腕掌侧入路切开复位内固定手术的效果更佳。分析其原因，腕掌侧入路不易损伤桡动脉，与上述文献报道结果一致；且对舟状骨周围血运破坏小，使手术更为便捷迅速；且对于舟状骨骨不连再次手术患者而言，采用腕背侧入路极易对舟状骨周围组织、血管造成损伤[10]。另外，本研究显示，研究组术后并发症发生率低于对照组，提示腕掌侧手术入路更为安全、可靠。但本研究发现，虽然腕掌侧入路切开复位内固定术有利于促进患者术后骨折愈合，但该术式难度较大，在术中进行远极进针时，导针只能同舟状骨纵轴向内侧成角而到达舟状骨近极，容易使螺钉远端偏向舟状骨近极背侧，导针术后牢固性不佳；同时本研究因纳入样本量有限，研究结果存在一定局限性，因此，需临床在未来开展大数据样本进行研究，延长随访时间，以进一步证实结果的真实性。

综上所述，腕舟骨骨折患者选取腕掌侧入路切开复位内固定术效果优于背侧入路，能够明显改善患者腕关节功能，减少术后并发症发生，提高手术安全性。