依托咪酯与丙泊酚混合液在小儿全身麻醉诱导中的临床研究

刘景，任会杰，黄海萍，汪飞，高晓枫

1.惠州市第一人民医院药学部，广东 惠州 516000；2.惠州市第一人民医院麻醉科，广东 惠州 516000；3.惠州市第一人民医院介入导管室，广东 惠州 516000

依托咪酯与丙泊酚是常见的静脉麻醉诱导药物。依托咪酯用于麻醉时可引起肌颤和血压升高，心率加快，还可以抑制皮质醇分泌[1-4]。丙泊酚用于麻醉时导致注射痛、血压降低、心率减慢，有研究认为，丙泊酚能抑制心肌和扩张血管。混合液物理化学性质稳定可安全应用于临床，为了更好地满足临床需求，本研究探索了依托咪酯和丙泊酚混合液在小儿麻醉诱导中的应用效果[5]。

1 对象与方法

1.1 观察对象本研究收集病例90例，2018年6月至2019年12月在惠州市第一人民医院实施手术的全身麻醉患儿，由本院伦理委员会批准同意，和患儿家属签署知情同意书，常规禁饮禁食。记录患儿的姓名、性别、年龄、身高、体重、ASA分级等一般资料，P>0.05，差异无统计学意义(见表1)。

表1 三组患儿年龄、身高和体重一般情况比较()

表1 三组患儿年龄、身高和体重一般情况比较()

注：三组患儿两两比较，P>0.05

1.1.1 纳入标准 ①年龄4～7周岁学龄前儿童；②足月产患儿，无先天性疾病；③C-L分级Ⅰ～Ⅱ级；④ASAⅠ级；⑤颈部活动度正常，无颈椎疾病，头后仰度≥30°；⑥四肢健全。

1.1.2 排除标准 ①急慢性感染者；②扁桃体肥大；③腺样体增生；④药物过敏；⑤发育迟缓；⑥斜颈；⑦存在任何影响认知功能评估的因素如语言、视听觉障碍；⑧肥胖和超重(小儿体重为同性别、同身高参照人群均值10%～19%)[目前国内尚无针对2～6岁人群的体质量指数(body mass index,BMI)判定标准，按照2000年美国疾病预防控制中心(the United States Centers for Disease Control and Prevention,CDC)生长曲线BMI的P85、P95分位值(CDC 2000标准)，以及国际肥胖工作组推荐的超重和肥胖BMI参照值(IOTF标准)计算的超重、肥胖检出率][6]。

1.2 研究方法所有患儿均建立外周静脉通路后有父母陪伴入麻醉诱导间，给予咪达唑仑0.1～0.2mg/kg，患儿安静能配合后入手术间，连接多功能监护仪，连续监测无创动脉血压[收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastole blood pressure,DBP)和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)]、心率(heart rate,HR)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心电图(electrocardiogram,E C G)，常规吸氧，体位去枕垫肩仰卧于手术床上。麻醉诱导采用双盲随机对照的研究方法，E组(etomidate，依托咪酯乳状注射液，江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20 020511；批号20 191028；规格10mL∶20mg)、P组(propofol，丙泊酚注射液，北京费森尤斯卡比医药有限公司分装；进口药品注册证号：H20 170305；进口分装批准文号：国药准字J20 171055；产品批号10NK3413；规格：20mL∶0.2g)和EP组(etomidate-propofol依托咪酯和丙泊酚体积比1:1混合液)麻醉诱导时静脉给予0.2～ 0.3mL/ kg，依次给予舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.1～ 0.2mg/ kg，给药完成3min后行气管内插管全身麻醉。麻醉诱导时有巡回护士床旁陪护。E组、P组、EP组药物各30个，按照随机数字表法进行编排1～ 90，记录患儿入室后麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后插管前(T1)、插管时即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)和插管后5min(T5)患者的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率值；记录患儿注射痛、肌颤和躁动发生情况。

1.3 观察指标观察三组患儿心率、血压、血氧饱和度、心电图、呼吸末二氧化碳分压、麻醉药剂量、注射痛、肌颤和躁动程度。注射痛指标如下，注射静脉麻醉药物时，患儿手未动为1级无痛；患儿手轻微动，无需医护制动，为2级轻微疼痛；患儿蜷缩上肢，医护可轻易控制，为3级中度疼痛；患儿蜷缩上肢，医护按压吃力，为4级剧烈疼痛。参考四点口述分级评分法(the 4-Point Verbal Rating Scales,VRS-4)此法将疼痛分为四级：①无痛；②轻微疼痛；③中等度疼痛；④剧烈的疼痛[7]。肌颤按照Blitt分级评分，由弱到强分为四级：0级，无肉眼可见的肌束收缩；1级，机体四肢末端轻微收缩；2级，出现面部、躯干或者四肢肌肉轻度收缩；3级，面部、躯干或者四肢肌肉强烈收缩[8]。小儿全身麻醉诱导期躁动采用苏醒期躁动评分Ricker镇静-躁动评分改良，分5级，5级评分：危险躁动，辗转翻身，攻击医护人员，伸手抓持，咬唇；4级：非常躁动，肢体蜷曲，视图坐起，扭转，伸手抓持；3级：中度躁动，摇头，下肢屈伸，伸手抓持；2级：轻度躁动，摇头，伸手抓持；1级，安静，或仅有伸手抓持[9,10]。

1.4 统计分析研究数据采用 SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间计量资料的两两比较采用独立样本t检验，不符合正态分布或方差不齐采用wilcoxon秩和检验；定性资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般情况比较三组患儿年龄比较，EP组和E组比较Z=-0.099，P=0.921；EP组和P组比较Z=-0.282，P=0.778；E组和P组比较Z=-0.191，P=0.849。三组患儿身高比较，E P组和E组比较t=-0.265，P=0.792；EP组和P组比较t=-0.641，P=0.524；E组和P组比较t=-0.387，P=0.700。三组患儿体重比较，EP组和E组比较t=-0.067，P=0.947；EP组和P组比较t=-0.724，P=0.472；E组和P组比较t=-0.668，P=0.507。三组患儿年龄、身高和体重比较P>0.05，差异均无统计学意义(见表1)。

2.2 三组患儿麻醉前后各时间点的血压心率比较三组患儿麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后插管前(T1)、插管时即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)和插管后5min(T5)平均血压比较，T0时刻EP和E组比较t=-0.105，P=0.916，EP和P组比较t=0.187，P=0.853，E组和P组比较t=0.292，P=0.772；T1时刻EP和E组比较Z=-2.703，P=0.007，EP和P组比较Z=-3.827，P=0.000，E和P组比较t=7.539，P=0.000；T2时刻EP和E组比较Z=-4.816，P=0.000，E P和P组比较Z=-3.824，P=0.000，E和P组比较Z=-6.194，P=0.000；T3时刻EP和E组比较Z=-3.998，P=0.000，EP和P组比较t=7.108，P=0.000，E和P组比较Z=-6.502，P=0.000；T4时刻EP和E组比较Z=-3.322，P=0.001，EP和P组比较Z=-5.711，P=0.000，E和P组比较Z=-6.518，P=0.000；T5时刻EP和E组比较t=-2.316，P=0.024，EP和P组比较t=8.737，P=0.000，E和P组比较t=12.814，P=0.000。三组患儿T0、T1、T2、T3、T4和T5时刻心率比较，T0时刻E P组和E组比较t=-0.449，P=0.655，E P和P组比较t=-0.032，P=0.974，E和P组比较t=0.429，P=0.670；T1时刻E P和E组比较t=-1.455，P=0.151，EP和P组比较t=3.198，P=0.002，E和P组比较Z=-3.877，P=0.000；T2时刻EP和E组比较Z=-4.449，P=0.000，EP和P组比较Z=-4.163，P=0.000，E和P组比较t=14.435，P=0.000；T3时刻EP和E组比较t=-4.412，P=0.000，E P和P组比较Z=-5.165，P=0.000，E和P组比较t=12.999，P=0.000；T4时刻EP和E组比较t=-3.128，P=0.003，EP和P组比较t=7.774，P=0.000，E和P组比较t=11.485，P=0.000；T5时刻EP和E组比较Z=-2.704，P=0.007，EP和P组比较Z=-5.850，P=0.000，E和P组比较Z=-6.551，P=0.000(见表2)。

2.3 三组患儿注射痛、肌颤和躁动比较三组患儿注射痛比较，EP和E组有无注射痛比较χ2=3.068，P=0.080，注射痛分级比较Z=-1.824，P=0.064，EP和P组有无注射痛比较χ2=8.148，P=0.004，注射痛分级比较Z=-3.289，P=0.001，E和P组有无注射痛比较χ2=19.461，P=0.000，注射痛分级比较Z=-4.664，P=0.000；三组患儿肌颤比较，EP和E组有无肌颤差异比较χ2=4.286，P=0.038，肌颤分级比较Z=-3.309，P=0.001，E P和P组有无肌颤比较χ2=12.000，P=0.001，肌颤分级比较Z=-3.430，P=0.001，E和P组有无肌颤比较χ2=25.714，P=0.000，肌颤分级比较Z=-5.258，P=0.000；三组患儿躁动比较，EP和E组躁动分级比较Z=-2.220，P=0.026，EP和P组躁动分级比较Z=-3.244，P=0.001，E和P组躁动分级比较Z=-1.024，P=0.306(见表3)。

3 讨论

依托咪酯和丙泊酚均是临床麻醉诱导时的经典静脉麻醉药物，依托咪酯和丙泊酚的药理特性被广泛研究，经临床实践和各种论文报告，依托咪酯麻醉诱导时会出现肌颤、血压升高、心率加快，丙泊酚麻醉诱导时会出现注射痛、血压下降、心率减慢，前期的研究是依托咪酯和丙泊酚联合使用，根据总用量依次注射依托咪酯和丙泊酚，相对单纯依托咪酯和丙泊酚的诱导，注射痛、肌颤发生率降低，血流动力学平稳[11,12]。有人研究依托咪酯和丙泊酚按照体积比进行混合，混合后麻醉效果更好，诱导更平稳，不良反应发生率下降[13,14]。在后续的研究中发现依托咪酯和丙泊酚混合后24h常温下，混合液的物理性质和化学性质稳定，没有新物质生成[15-17]，也为临床的使用提供了依据。

表2 三组患儿各时刻点的血压(mmHg)和心率(次/min)的变化比较()

表2 三组患儿各时刻点的血压(mmHg)和心率(次/min)的变化比较()

注：EP、E和P组三组两两比较▲P>0.05，EP、E和P组三组两两比较△P<0.05

表3 各组患儿注射痛、肌颤和躁动情况比较

最初的研究主要在临床无痛胃肠镜和无痛人流中，临床中患者注射痛和肌颤发生率降低，术中血压和心率平稳，苏醒无延迟等[18,19]。在全身麻醉诱导中麻醉用药复杂，通常联合使用抗胆碱药、静脉麻醉药、阿片类药物和肌肉松弛药等，静脉麻醉药物使用丙泊酚时通常会出现血压和心率的下降，使诱导期血流动力学不稳定，增大麻醉管理风险。使用依托咪酯时会出现心率和血压的升高，同样有风险。混合使用后血流动力学相对平稳[20]。本研究分三组EP、E和P组，T0时刻三组患儿血压两两比较P>0.05，差异无统计学意义；T1时刻三组患儿血压两两比较P<0.05，EP组患者血压稳定，E组血压升高，可能是麻醉诱导时依托咪酯使患儿全身肌颤和心率增快，静脉回心血量增加有关，P组血压下降可能是因丙泊酚致血管扩张和心肌抑制有关。T2、T3、T4和T5时刻三组患儿平均血压比较均P<0.05，差异有统计学意义，EP组患儿血压相对平稳。三组患儿T0时刻患儿心率两两比较P>0.05，差异无统计学意义；T1时刻三组患儿EP和E组心率增加，P组心率稳定，EP和E组心率两两比较P>0.05，EP和E组与P组比较P<0.05，差异有统计学意义；T2、T3、T4和T5时刻三组患儿心率比较P<0.05，差异有统计学意义，EP组患儿心率相对平稳。三组患儿注射痛比较EP和E组比较P>0.05，差异无统计学意义，EP和E组与P组比较P<0.05，差异有统计学意义；三组患儿肌颤比较EP和E组比较P<0.05，差异有统计学意义，P组无肌颤患儿。三组患儿躁动比较E和P组与EP组比较P<0.05，差异有统计学意义，E和P组比较P>0.05，差异无统计学意义，说明注射痛和肌颤均是影响躁动的因素，EP组躁动发生率低。

小儿的全身麻醉要求血流动力学平稳和减少药物的不良反应。在小儿全身麻醉诱导时患儿常常会出现躁动，需要护士和助手床旁协助保证患儿安全。依托咪酯用于小儿的麻醉诱导时患儿出现肌颤的发生率高，丙泊酚用于小儿麻醉诱导时注射痛发生率高，依托咪酯和丙泊酚混合使用可以很好地降低二者的不良反应。患儿的躁动除了有环境因素外，还与药物不良反应相关，混合液的应用使患儿注射痛、肌颤和躁动发生率均降低。研究认为，依托咪酯和丙泊酚混合液比单独应用依托咪酯和丙泊酚麻醉效果更理想，可广泛应用于临床小儿的全身麻醉。