小T型钢板内固定治疗伴有Tillaux-Chaput骨块的踝关节骨折

陈劲宇,洪鸿翔,袁 锟,王 飞,周小钢,朱新辉

伴有Tillaux-Chaput骨块的踝关节骨折是指下胫腓骨前韧带胫骨前外侧止点部位的撕脱性骨骺骨折，在踝关节骨折中较为少见。踝关节骨折中Tillaux-Chaput骨块由于受到腓骨遮挡，常与下胫腓韧带重叠，局部畸形不明显，临床上易漏诊。当Tillaux-Chaput骨块移位>2 mm时，需要手术治疗[1]。2015年1月～2018年1月，我科采用切开复位小T型钢板内固定治疗18 例伴有Tillaux-Chaput 骨块的踝关节骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① X线或CT检查确诊为伴有Tillaux-Chaput 骨块的踝关节骨折，Tillaux-Chaput骨块移位>2 mm；② 骨折经手法复位失败，需行手术治疗；③ 获得完整随访。本组纳入18例，男12例，女6例，年龄24～52岁。左踝10例，右踝8例，均为闭合骨折。致伤原因:车祸伤8例，摔伤8例，高处坠落伤2例。骨折分型:单纯Tillaux-Chaput骨折2例；Lauge-Hansen分型中旋后外旋型7例，旋前外旋型6例，旋前外展型1例；Pilon骨折2例。16例合并外踝骨折。均无神经、血管或肌腱损伤。伤后至手术时间8～14 d。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位。伴有Tillaux-Chaput骨块的踝关节骨折患者，在腓骨前外侧做10～15 cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护腓浅神经。从胫前肌群与腓骨肌间隙进入，首先复位外踝骨折，纠正腓骨长度及旋转移位。再由此切口向前下方剥离，显露下胫腓前韧带及Tillaux-Chaput骨块，清除骨折断端血块等，足内旋位复位Tillaux-Chaput骨块，应用小T型钢板固定骨块。对于单纯Tillaux-Chaput骨折患者，在胫骨前外侧纵行切开约6 cm即可充分暴露骨折，术中恢复骨块高度与踝关节面一致，维持下胫腓前韧带有一定张力。行Cotton hook试验检验下胫腓稳定程度。

1.3 术后处理及随访指标支具固定2周，拆除后渐进性行踝关节屈伸功能锻炼，4周后在医生指导下拄拐逐渐患肢负重活动。术后定期随访，摄X线片记录骨折愈合时间，并记录是否有螺钉松动、断裂和骨折块移位及排异反应。术后6个月采用疼痛VAS评分评估患者疼痛程度，采用AOFAS踝-后足评分评价踝关节功能。

2 结果

无切口感染现象。患者均获得随访，时间10～16个月。骨折均愈合，时间6～12周。术后6个月，VAS评分2～4分；AOFAS踝-后足评分78～99分，其中优9例，良9例，踝关节功能恢复良好。

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，50岁，摔伤致右踝关节骨折，Lauge-Hansen 分型旋后外旋Ⅳ型，行小T型钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右踝骨折累及Tillaux-Chaput骨块，下胫腓间隙明显增大；B.术前CT三维重建，显示胫骨骨折线累及Tillaux-Chaput骨块、下胫腓前韧带、外踝、下胫腓后韧带及内踝，腓骨远端为螺旋斜行骨折；C.术后3个月X线片，显示骨折基本愈合；D.术后6个月X线片，显示无螺钉松动、断裂，无骨折块移位 图2 患者，男，30岁，高处坠落伤致右踝疼痛伴活动障碍，右踝Pilon骨折，右踝关节半脱位，行小T型钢板内固定治疗，同时行外固定支架支撑 A.术前X线片，显示右踝骨折，累及关节面的完全干骺端骨折；B.术前CT三维重建，显示Pilon骨折，主要累及前内侧柱及前外侧柱，后柱基本完整；C.术后2个月X线片，显示骨折愈合良好，外固定支架门诊拆除；D.术后6个月X线片，显示无螺钉松动、断裂，无骨折块移位 图3 患者，女，52岁，摔伤致左踝肿痛伴活动受限，左胫骨下端骨折，石膏外固定治疗后行小T型钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示单纯Tillaux-Chaput骨折；B术前CT三维重建，显示单纯胫骨Tillaux-Chaput 骨折，无其他部位受累；C.术后2个月X线片，显示骨折愈合良好；D.术后7个月X线片，显示无螺钉松动、断裂，无骨折块移位

3 讨论

踝关节骨折特殊的体格检查有外旋试验、腓骨位移试验、Cotton hook试验、挤压试验和被动背伸试验等。CT检查对于了解Tillaux-Chaput骨块的大小、形状及位移情况更准确[2]。研究表明[3]，踝关节骨折Lauge-Hansen分型中旋后外旋型是最容易损伤下胫腓前韧带的致伤类型。由于下胫腓前韧带损伤导致距骨外移，改变了正常的踝关节解剖关系，会导致踝部关节炎进展的发生[4]。本研究采用小T型钢板内固定治疗伴有Tillaux-Chaput骨块的踝关节骨折，修复下胫腓前韧带，恢复下胫腓韧带张力，可以很好地重建踝关节稳定性、恢复解剖结构，从而减少创伤性关节炎的发生,改善患者的预后。

车彪 等[5]指出，踝关节骨折手术的成功需要术者对骨折类型、手术时机、骨折解剖复位和坚强固定4个因素的正确判断，踝关节软组织覆盖少，创伤容易导致踝关节局部软组织条件差，粗暴操作易产生水疱或皮肤感染或坏死等问题。孟俊柏 等[6]采用可吸收螺钉固定Tillaux-Chaput骨折，术后骨折愈合率高，无骨折块明显移位、螺钉松动等，取得了良好疗效。Feng et al[7]在关节镜辅助下治疗Tillaux-Chaput骨折也取得了良好的手术疗效。本研究应用小T型钢板内固定治疗伴有Tillaux-Chaput骨块的踝关节骨折，骨折均愈合，无螺钉松动、断裂和骨折块移位及排异反应等，临床疗效良好。

本术式优点:① 术野清晰，充分暴露下胫腓前韧带、Tillaux-Chaput骨块等重要结构，有利于骨折解剖复位；② 小T型钢板内固定为钛合金材料，有生物相容性好、弹性佳、厚度薄等优点，可降低局部踝关节皮肤张力，避免术后发生钢板外露、感染等情况；③ 小T型钢板内固定具有足够的力学强度，稳定性强，为骨折提供有效的力学支撑。

综上所述，小T型钢板内固定治疗伴有Tillaux-Chaput骨块的踝关节骨折具有坚强固定、踝关节功能恢复较好的优点，临床疗效良好。