颈椎前路减压双嵌片自稳型颈椎融合器治疗脊髓型颈椎病

纪小孟，刘 璠，王 健，唐晓波，胡 勇，董佩龙，卞为伟，蒯剑波

脊髓型颈椎病的病变基础是由于颈椎间盘退变、椎体后缘的骨赘增生，从而压迫脊髓产生脊髓神经功能障碍，导致感觉、运动、神经反射及括约肌功能异常，严重影响患者日常生活及工作。颈椎前路减压融合是治疗脊髓型颈椎病的常用方法，但并发症较多。2013年2月～2017年12月,我们对33例脊髓型颈椎病并不全瘫痪的患者行颈椎前路减压双嵌片自稳型融合器植入手术，疗效较好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组33例(38个节段)，男18例，女15例，年龄34～80岁，病程11～57个月。单节段损伤：C3～45例，C4～511例，C5～68例，C6～74例；双节段损伤：C3～52例,C4～62例，C5～71例。患者多表现为颈部疼痛不适感，单肢体或多肢体的麻木，双手持物不牢，双下肢步行不稳，有踩棉花感等，其中颈部疼痛28例，肢体感觉障碍22例，四肢肌力下降19例，足踩棉花感18例，大、小便功能障碍5例，性功能障碍1例。单侧Hoffmann征阳性5例，双侧Hoffmann征阳性21例。颈椎X线片显示21例颈椎生理弧度变直；颈椎CT检查显示均有颈椎间盘明显突出，并伴有不同程度的椎间隙后缘骨赘形成及椎间隙狭窄；颈椎MRI显示均有单节段或双节段颈脊髓明显受压，未见明显的后纵韧带骨化及来自于背侧的脊髓压迫物。排除颈椎骨折、脱位、颈椎管狭窄等疾病。采用的双嵌片自稳型融合器均由LCR公司生产。

1.2 治疗方法气管内插管全身麻醉。患者仰卧位，肩部垫高使颈轻度后伸。取颈右侧斜切口，于胸锁乳突肌前内侧，沿颈动脉鞘与食管气管之间钝性分离，显露颈长肌及颈椎前方术野，C臂机透视下确定责任椎间隙。切开椎前筋膜及颈椎前纵韧带，拧入椎体钉，撑开器适当撑开责任椎间隙，彻底清除颈椎间盘纤维环、髓核，刮除椎体上、下缘软骨板，保留椎体上、下缘骨性终板。将椎体上、下缘增生骨赘咬除，如患者有神经根症状，需刮除部分钩椎关节至椎弓根内缘。切除后纵韧带后，神经探子探查确保硬脊膜囊无明显受压。术中减压时均使用甲基强的松龙冲击。融合器试模，选择大小合适的颈椎融合器，取自体松质骨填入颈椎融合器，将融合器置入责任椎间隙至椎体前缘约2 mm处，松开撑开器，将自锁嵌片打入上、下椎体内，再次C臂机透视确认自稳型颈椎融合器位置适中，椎间隙高度恢复良好，双侧嵌片完成自锁固定，缝合椎前筋膜。冲洗切口、止血、置负压引流管24 h，逐层缝合皮肤、皮下组织。术后常规使用激素、甘露醇、抗生素，术后第2天可带颈托下地行走，颈托外固定6～8周。

1.3 观察指标与疗效评价① 术中出血量，手术时间，住院时间，植骨融合情况。② 术后观察是否有颈前血肿形成，是否有声音嘶哑和吞咽困难等喉上、喉返神经损伤症状,融合器是否有移位、滑脱。③ 术前及术后1周、3个月、6个月、末次随访时，测量颈椎整体屈曲度和颈椎椎间隙高度百分比(椎间隙高度百分比=责任椎间隙高度/上、下相邻正常椎间隙高度之和的平均值×100%)，并采用JOA评分和JOA改善率[JOA改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%]评价脊髓神经功能恢复情况。JOA改善率>75%为优，50%～75%为良，25%～49%为中，<25%为差。

2 结果

手术时间65～105 min，术中出血量90～240 ml，住院时间7～10 d。术后均无颈前血肿形成，无声音嘶哑和吞咽困难等喉上、喉返神经的损伤症状。患者均获得12个月随访。切口愈合良好，未出现椎前动脉及脊髓神经根损伤，融合器无移位、下沉。术后患者的颈部疼痛、肢体感觉障碍、四肢肌力下降、足踩棉花感等症状均较术前显著改善，4例大、小便功能障碍者恢复功能，1例性功能障碍者恢复功能。术后6个月摄颈椎正、侧位X线片复查，显示椎间隙均骨性融合。术后1周、3个月、6个月、末次随访时，椎间隙高度百分比、颈椎整体屈曲度、JOA评分均较术前明显提高(P<0.05)，见表1。末次随访时JOA改善率：优(>75%)21例，良(50%～75%)12例。

典型病例见图1～3。

3 讨论

颈椎前路减压融合是治疗脊髓型颈椎病的常用方法，包括颈椎前路钢板加自体髂骨植骨融合、颈椎前路钢板加颈椎融合器、钛网加颈椎前路钢板[1-2]。取自体髂骨植骨手术时间长，创伤大，并发症较多。颈椎前路钢板虽能增加术后颈椎融合的暂时稳定性，但缺点明显，如术中颈前暴露的范围需扩大，损伤颈前重要器官的风险相对增大，术后内固定会对颈前器官摩擦等，可导致吞咽、发音困难及气管食管瘘、内固定移位等并发症[3-5]发生。

自稳型颈椎融合器是一种带锁定嵌片的新型颈椎融合器，分为单嵌片和双嵌片，能够使颈椎术后即刻获得稳定，避免了传统术后内置物对椎前重要器官的影响[6-7]。单嵌片自稳型颈椎融合器利用自锁式嵌片嵌入下位椎体，同时融合器表面设计成锯齿状，嵌入上位椎体终板软骨的下皮质中，可防止融合器的移位。有研究显示，单嵌片自稳型颈椎融合器作为治疗脊髓型颈椎病的内固定材料已取得了满意的临床疗效[8-9]。双嵌片自稳型颈椎融合器是一种新型的颈椎融合器，可同时将双自锁式嵌片嵌入上在；C.术后1周X线片，显示C5～6椎间隙高度和颈椎生理曲度恢复；D.术后1个月X线片，显示椎体稳定，未见明显移位，融合器无移位、下沉；E.术后3个月X线片，显示C5～6融合器在位，椎体稳定，未见明显移位；F.术后6个月X线片，显示C5～6椎间隙高度恢复，颈椎曲度存在，融合器在位；G.术后12个月X线片，显示C5～6椎间隙高度和颈椎生理曲度恢复位椎体下方及下位椎体的上方，有效增强了上、下椎体在颈椎前路减压后的稳定性，降低了融合器滑脱的风险，且不影响术后椎体的活动度，其功效优于单嵌片自稳型颈椎融合器。同时，该融合器设计为前缘高、后缘低，置入后能够有效维持椎间高度和颈椎的生理弧度。有研究认为，术后恢复椎间高度和颈椎生理曲度是神经恢复的关键因素[10-11]。

表1 手术前后各时间段JOA评分、影像学测量数据比较

图1 患者，男，70岁，单节段脊髓型颈椎病，采用颈椎前路减压双嵌片自稳型颈椎融合器固定 A.术前MRI，显示C5～6椎间盘明显突出，压迫脊髓；B.术前X线片,显示责任椎间隙狭窄，颈椎曲度存

图2 患者，女，55岁，单节段脊髓型颈椎病，采用颈椎前路减压双嵌片自稳型颈椎融合器固定 A.术前MRI，显示C5～6椎间盘明显突出压迫脊髓;B.术前X线片,责任椎间隙狭窄，颈椎曲度存在;C.术后1周X线片，显示C5～6椎间隙高度和颈椎生理曲度恢复;D.术后1个月X线片，显示椎体稳定，未见明显移位，融合器无移位、下沉;E.术后3个月X线片，显示C5～6融合器在位，椎体稳定，未见明显移位;F.术后6个月X线片，显示C5～6椎间隙高度正常，颈椎曲度存在，融合器在位;G.术后12个月X线片，显示C5～6椎间隙高度和颈椎生理曲度恢复

本研究使用双嵌片自稳型颈椎融合器对病椎椎间隙进行固定，前路暴露范围减少，缩短了手术时间，减少了出血量，通过对责任椎间隙的有效减压，实现了减压后的椎间牢固固定。本组患者颈椎手术节段均获得骨性融合。术后各时间点椎间隙高度百分比、颈椎整体屈曲度、JOA评分均较术前均有明显提高。应用自稳型颈椎融合器需要注意的是，术前出压迫脊髓;B.术前X线片,显示责任椎间隙狭窄，颈椎曲度存在;C.术后1周X线片，显示C5～7椎间隙高度和颈椎生理曲度恢复; D.术后1个月X线片，显示椎体稳定，未见明显移位，融合器无移位、下沉;E.术后3个月X线片，显示C5～7融合器在位，椎体稳定，未见明显移位;F.术后6个月X线片，显示C5～7椎间隙高度正常，颈椎曲度存在，融合器在位;G.术后12个月X线片，显示C5～7椎间隙高度有效维持和颈椎生理曲度改善需对患者详细检查，以确定脊髓型颈椎病的病因，如检查时发现存在骨化的后纵韧带或结合有严重椎体后侧上、下缘骨赘致压物，应放弃采用颈椎前路减压双嵌片自稳型颈椎融合器，因为前路手术往往减压较差，术后效果欠佳，可行其他手术方法。

图3 患者，女，67岁，双节段脊髓型颈椎病，采用颈前路椎间隙减压双嵌片自稳型颈椎融合器固定 A.术前颈椎MRI，显示C5～7椎间盘明显突

综上所述，采用颈椎前路减压双嵌片自稳型颈椎融合器治疗脊髓型颈椎病，不仅能够有效固定椎间隙，使椎体间即刻获得稳定，同时可较大程度地恢复椎间隙高度及颈椎屈曲度，是一种较好的手术方式。本研究不足之处：病例数较少，术后未行颈椎MRI检查，椎间高度及颈椎屈曲度未进行长期随访，故其远期疗效尚需大样本、长时间的研究。