抗抑郁剂所致磨牙症的研究进展

孙振晓，于相芬

(临沂市精神卫生中心 精神科，山东 临沂 276005)

磨牙症(Bruxism)是口腔副功能的一种表现形式，指在非自主状态下咀嚼肌重复收缩引起上下牙出现彼此磨动或紧咬的现象，可表现为睡眠时习惯性或白天无意识地磨牙或紧咬牙[1]。长期磨牙或紧咬牙可损害咀嚼器官，导致牙齿磨耗、牙齿敏感、牙周炎、牙髓炎、牙折、咀嚼肌疼痛、头痛及颞下颌关节功能紊乱等症状，且可影响患者及其同住者的睡眠及生活质量[2-3]。研究发现，磨牙症还与胃食管反流病及夜间血压升高相关[4-6]，应引起高度重视。磨牙症的病因及发病机制至今未明，多数学者认为，与咬合因素、精神因素、遗传因素和胃肠道功能紊乱等多种因素有关，是多因素综合作用的结果[3]。文献报道，5-羟色胺(5-HT)能抗抑郁剂，如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)及5-HT及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)等可引起磨牙症[7]。但常被临床医师忽视，为了提高临床医生的认识，本文对抗抑郁剂所致磨牙症的发生率、危险因素、病理生理机制、临床表现、诊断及治疗作一综述。

1 抗抑郁剂所致磨牙症的发生率

正常人群磨牙症的发生率为8%～21%，在睡眠及觉醒时均可发生[8]。Uca等[9]观察807例连续入院患者，506例服用抗抑郁剂、301例未服用抗抑郁剂，发现服用抗抑郁剂组磨牙症发生率为24.3%，而未服用抗抑郁剂组为15.3%，差异有统计学意义，其中抗抑郁剂所致磨牙症的发生率为14.0%。

2 抗抑郁剂所致磨牙症的危险因素

抗抑郁剂所致磨牙症的危险因素所知甚少，Uca等[9]研究发现，抗抑郁剂所致磨牙症的发生率与年龄有关，抗抑郁剂导致磨牙症组年龄(平均41.37岁)较未发生组大(平均37.48岁)，差异有统计学意义。而抗抑郁剂所致磨牙症的发生率与性别、婚姻状况、受教育程度、被雇佣情况及吸烟状况无关。几乎所有的抗抑郁剂均可引起，以帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、米氮平多见，艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀及西酞普兰相对少见。Garrett等[7]复习46例抗抑郁剂所致磨牙症患者的文献资料，发现涉及10种抗抑郁剂，其中SSRIs6种，包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、SNRI3种，包括托莫西汀、度洛西汀及文拉法辛，NE和多巴胺(DA)再摄取抑制剂(NDRIs)1种，安非他酮。其中SSRIs占74%、SNRI占24%，最常见药物为氟西汀、文拉法辛及舍曲林。

3 抗抑郁剂所致磨牙症的病理生理机制

磨牙症是由于大脑皮质颌骨运行区的部分脑细胞异常兴奋引起三叉神经功能紊乱，导致其支配的咀嚼肌出现强烈持续性非功能性收缩，从而使牙齿发生嘎嘎响声的咀嚼运动[10]。抗抑郁剂引起磨牙症的机制未明，5-HT与DA的相互作用在5-HT能抗抑郁剂所致磨牙症中起作用，5-HT能药物作用于腹侧被盖区的中脑皮质，引起5-HT能神经元过度兴奋，从而抑制中脑皮质通路DA的释放，出现鄂肌肌张力障碍引起磨牙[11-12]。

4 抗抑郁剂所致磨牙症的临床表现

磨牙症多发生于应用抗抑郁剂治疗后3～4周，也可在应用多年后出现[7]。以侧齿研磨为特征，患者常主诉觉醒时下颌疼痛及牙关紧闭，与其同住者可听到患者夜间磨牙的声音，也可发生于觉醒时，严重时可导致牙齿磨损、断裂、下颌疼痛，常伴有头痛、面部疼痛及睡眠不规律等。患者常出现咀嚼肌疲劳、压痛、功能异常及肌肉紧张性疼痛。临床可见患者咬肌、翼外肌、二腹肌区疼痛，偶见咬肌肥大，甚至伴发颈、背部肌肉的疼痛。部分患者甚至可出现自主神经系统症状及晨起时头痛[13]。

5 抗抑郁剂所致磨牙症的诊断

患者既往无磨牙症病史，在应用抗抑郁剂后出现磨牙症，表现为：患者自我感知或他人告知有睡眠时磨牙和(或)紧咬牙；或者觉醒时存在无意识的磨牙和(或)牙齿紧咬；咀嚼肌有紧张、疲劳感、僵硬或酸痛不适，下颌僵硬或疲劳，牙齿敏感；或者口腔检查发现：牙齿或修复体有磨耗，主动紧咬时咀嚼肌肥大，颞下颌关节出现弹响或绞锁[2，14]。停用抗抑郁剂或减少剂量，或加用丁螺环酮等药物治疗后磨牙症状消失。

6 抗抑郁剂所致磨牙症的治疗

6.1停用致病药物或减少剂量 Garrett等[7]复习46例抗抑郁剂所致磨牙症患者文献资料，在干预措施中，停药20例，减少剂量7例，经处理后磨牙症消失。Chang等[15]报道1例72岁女性抑郁障碍患者，应用文拉法辛150 mg/d治疗3周后出现磨牙症，换用度洛西汀3周内逐渐消失。

6.2丁螺环酮 丁螺环酮是一种5-HT1A受体部分激动剂，具有突触前D2/D3受体拮抗作用，可增加腹侧被盖区的DA能神经元放电，从而减轻药物引起的磨牙症[16-17]。已有多例抗抑郁剂所致磨牙症应用丁螺环酮治疗有效的报道[18-21]。丁螺环酮每次5～10 mg，每日3次是缓解抗抑郁剂所致磨牙症的一线治疗，尤其是对于不能耐受抗抑郁剂减量或停药的患者[7]。

6.3坦度螺酮 坦度螺酮是一种5-HT1A受体部分激动剂，其对DAD2受体作用较丁螺环酮弱。Kishi等[22]报道1例81岁男性抑郁障碍患者应用帕罗西汀10 mg/d治疗，渐增至30 mg/d治疗，21天后抑郁症状控制良好，但出现夜间磨牙症，加用坦度螺酮10 mg，每日3次治疗，1周内磨牙症状消失。

6.4曲唑酮 曲唑酮是一种5-HT受体拮抗/再摄取抑制剂(SARIs)，可阻断5-HT转运体(SERT)对5-HT的再摄取，且对5-HT2A及5-HT2C受体具有拮抗效应，其5-HT2A拮抗效应可与5-HT刺激5-HT1A受体所产生的效应联合，增加DA的释放，从而减轻药物引起的磨牙症。Grinshpoon等[23]报道1例34岁男性双相Ⅱ型障碍患者，应用卡马西平800 mg/d、氯硝西泮2.5 mg/d、艾司西酞普兰20 mg/d治疗出现夜间磨牙症，应用曲唑酮10天内增至200 mg/d 睡前服用，夜间磨牙症状明显减轻，停用艾司西酞普兰，将曲唑酮减至150 mg/d，接下来8个月患者一直服用卡马西平800 mg/d、佐匹克隆7.5 mg/d、曲唑酮150 mg/d，患者精神症状稳定，未再出现磨牙症状。

6.5加巴喷丁 加巴喷丁是一种抗惊厥药物，通过阻断脑部电压依赖性钠通道及潜在的γ-氨基丁酸反应发挥作用。Brown等[24]报道加巴喷丁治疗文拉法辛所致磨牙症1例，系50岁男性双相Ⅰ型障碍患者应用文拉法辛37.5 mg，每日2次，1周后增至75 mg，每日2次，合并丙戊酸钠1 500 mg/d、氯硝西泮0.5 mg/d、奥美拉唑20 mg/d，在应用文拉法辛治疗数天后，出现焦虑、震颤、失眠及磨牙，加用加巴喷丁300 mg/d治疗失眠及焦虑，4周后，焦虑、震颤、失眠及磨牙症状均消失。Soyata等[25]报道1例43岁女性患者应用氟西汀20 mg/d治疗出现磨牙症及不宁腿综合征，应用丁螺环酮10 mg，每日2次，治疗2周无效，加用加巴喷丁150 mg/d，渐增至300 mg，睡前服用，4天后夜间磨牙及不宁腿综合征消失。Madani等[26]进行的单盲随机临床试验显示，加巴喷丁治疗夜间磨牙症有效，且可改善患者的睡眠质量。加巴喷丁治疗抗抑郁剂所致磨牙症的机制未明，可能与其延长深睡眠期，缩短觉醒期，抗惊厥作用或抑制谷氨酸释放有关[25]。

6.6阿立哌唑 咀嚼运动由中脑皮质束的DA能神经元控制，其抑制自发性运动，5-HT抑制该部位的DA引发肌肉重复性收缩出现磨牙症[19]，5-HT1A自身及异源受体激活可降低5-HT抑制中脑皮质束DA的活动，从而抑制自发性运动。阿立哌唑是一种D2/D3部分激动、5-HT1A受体部分激动及5-HT2A受体拮抗剂，其对DA受体的部分激动及对5-HT1A受体激动作用较对5-HT2A受体拮抗占优势[27]。Oulis等[27]报道1例63岁女性强迫障碍患者，近5年服用氟西汀40 mg/d治疗，因强迫症状恶化改为艾司西酞普兰治疗，6周内增至60 mg/d，出现磨牙症，减为40 mg/d，4周后磨牙症状无改善，且出现强迫症状恶化，换用氟西汀60 mg/d治疗，4周后磨牙症状仍存在，加用阿立哌唑10 mg/d治疗，1周内磨牙症状消失。提示低剂量阿立哌唑可用于SSRIs所致磨牙症的治疗。

6.7喹硫平 喹硫平是一种二苯并噻氮卓类衍生物，其对5-HT2受体阻断作用强于D2受体，其对5-HT2受体亲和力较高，对5-HT1A及D2受体亲和力居中，对D1受体亲和力较低。Zandifar等[28]报道5例抑郁障碍患者，应用SSRIs治疗导致磨牙、颌部肌张力障碍、静坐不能及失眠，应用低剂量喹硫平(25～50 mg/d)治疗，症状缓解，可继续应用SSRIs治疗。喹硫平治疗抗抑郁剂所致磨牙症的机制可能与其对5-HT2受体的拮抗作用有关。

6.8电休克 Miyaoka等[29]报道电休克治疗抗抑郁剂所致磨牙症1例，系61岁女性伴有精神病性症状的抑郁障碍患者，应用氟伏沙明100 mg/d治疗1月，抑郁症状改善轻微，且在用药3周后出现磨牙症状，应用坦度螺酮60 mg/d治疗2周无效，因患者抑郁症状严重，应用电休克治疗，继续应用氟伏沙明100 mg/d及坦度螺酮60 mg/d治疗，每周做3次电休克，治疗6次后，患者抑郁症状及磨牙症状均明显改善，出院时，磨牙症状消失。电休克治疗抗抑郁剂所致磨牙症的机制未明，文献报道，电休克可降低脑部去甲肾上腺素敏感腺苷酸环化酶的敏感性，引起β肾上腺素受体下调[30]；也可预防氟哌啶醇引起DA受体超敏、脑部5-HT 激活及5-HT受体敏化[29]。Ishihara等[31]认为5-HT1A受体敏化是电休克治疗有效的重要机制。本例提示，对于抗抑郁剂所致磨牙症患者经其他治疗无效，可考虑电休克治疗。

抗抑郁剂导致磨牙症的发生率为14.0%，几乎所有抗抑郁剂均可引起，发生者年龄较大。多发生于应用抗抑郁剂治疗后3～4周，也有在应用多年后出现。磨牙症不仅会导致牙齿损伤和口颌面肌肉疼痛，还与胃食管反流病及夜间血压升高相关，甚至影响患者及其同住者的睡眠及生活质量，临床医生应高度重视，及时识别，及时处理。关于抗抑郁剂所致磨牙症的治疗，经停用抗抑郁剂或减少剂量，加用丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮、加巴喷丁、阿立哌唑、喹硫平或电休克治疗可获缓解。