皮肌炎/多发性肌炎死亡危险因素分析

黄 华，彭晨星，陈宇彬

(河北医科大学第二医院 风湿免疫科，河北 石家庄 050000)

皮肌炎(dermato myositis, DM)或多发性肌炎(polymyositis, PM)属于特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathies, IIMs)中最常见的临床类型。是一组影响骨骼肌的自身免疫性疾病，临床上慢性肌无力为主要特点，病理学上主要表现为肌纤维坏死、再生及炎细胞浸润，束周萎缩是DM肌肉病理的特征性表现，CD8+T淋巴细胞浸润是PM肌肉病理的特征性表现。除影响骨骼肌外，也可影响皮肤、肺脏、心脏、胃肠道、关节等脏器器官，部分患者伴发肿瘤。由于DM/PM临床较少见，使得该病的研究受到了一定的限制。目前，越来越多的研究关注于DM/PM的发病机制、临床特点、特异性抗体、合并症、脏器损伤及预后等方面，并逐渐认清了抗MDA5抗体相关皮肌炎、肿瘤相关皮肌炎、抗Jo-1抗体综合征等亚型。本文回顾性分析212例DM/PM患者临床症状、脏器受累情况、实验室指标等结果，根据DM/PM患者半年内是否死亡进行分组，探讨死亡的高危因素，协助临床诊治及判断预后。

1 资料与方法

1.1病例选择 采集2016年1月至2019年9月河北医科大学第二医院风湿免疫科收住院并确诊的DM/PM患者共212例，其中DM 174例，PM 38例，根据症状、体征及入院完善的相关检查均符合2004年国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准，同时排除重叠其他类型自身免疫性疾病患者、既往明确糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等有严重脏器损伤的患者及资料严重缺乏患者。

1.2研究方法 所有纳入研究患者均给予规范临床治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂及丙种免疫球蛋白)后，进行为期半年的临床及电话随访，根据患者半年内是否死亡分为死亡组(研究组)和非死亡组(对照组)，组间进行临床症状、实验室指标等因素的分析。本研究已经医院伦理委员会审核批准。

2 结 果

2.1一般情况 患者年龄在14～82岁之间，平均(51.20±14.90)岁，男女比例约1∶2.65。初次发病到就诊时间3天～10年之间，平均0.66(0.13，0.56)年。174例DM患者中，男45例，女129例。38例PM患者中，男13例，女25例。DM与PM组间性别、年龄及平均发病时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2半年内病死率 212例患者中，半年内共死亡14例，13例为DM，1例为PM，7例为男性，7例为女性，半年内病死率6.6%。9例因呼吸衰竭、肺部感染而死，其中8例合并间质性肺疾病(intersitial lung disease, ILD)；4例住院期间病情无好转死亡，1例合并胆囊癌明确诊断4个月后因恶性肿瘤多处转移死亡，见表2。

2.3死亡高危因素分析 将纳入研究的212例患者根据半年内是否死亡分为生存组(研究组)及死亡组(对照组)。两组间男性(P=0.049)、白蛋白(albumm, ALB)<35 g/L(P=0.020)、铁蛋白升高(P=0.021)、抗MDA5抗体阳性(P=0.025)、肺部感染(P=0.000)、ILD(P=0.020)差异有统计学意义，见表3。

表2 DM/PM患者临床特点

表3 DM/PM死亡危险因素分析(例)

对上述存在统计学差异的因素再行二元多因素Logistic回归分析，ALB<35 g/L、铁蛋白升高、抗MDA5抗体阳性、肺部感染、ILD差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 DM/PM患者死亡危险因素的二元多因素Logistic回归分析

3 讨 论

DM/PM目前实际病死率仍不明确，各国家地区DM/PM病死率报道不一。邸丽等[1]总结1971-2013年报道的DM/PM病死率，5年内病死率23%～73%，且随发表时间的推移而降低，并观察到发达国家的病死率报道较低。我国目前缺乏长期多中心大样本的流行病学研究数据，小样本病死率约为5.1%～25.3%[2-4]。国内外认为预后不良的因素有高龄、肺部感染、ILD、心脏受累、恶性肿瘤、急性病程、吞咽困难、发热、关节炎、血沉升高(≥30 mm/h)、高丙种球蛋白血症、单用激素治疗病情不能缓解；肺部病变、恶性肿瘤、循环系统受累、感染是DM/PM最常见死因[5-8]。死亡原因及预后因素差异可能与地区、纳入患者情况、种族差异相关。

本研究212例患者中，半年内共死亡14例(6.6%)，9例因呼吸衰竭、肺部感染而死，其中8例合并ILD；4例住院期间病情无好转死亡，1例合并胆囊癌明确诊断后4月因恶性肿瘤多处转移死亡。研究提示河北地区肺部感染、肺间质病变、抗MDA5抗体阳性、男性、ALB<35 g/L、铁蛋白升高为DM/PM患者预后不良因素。但是一些变量，如吸烟、饮酒等，不能被排除，因为这些纳入的研究存在固有的缺陷，这可能会对结果产生偏差。

在DM/PM并发症中，ILD被认为是最常见和最严重的并发症，导致病死率显著上升[9-10]。本研究212例DM/PM患者中，ILD发生率48.6%，肺部感染发生率42.9%。DM/PM的肺间质病变的确切机制不明，可能与自身免疫异常及遗传环境因素作用相关。DM/PM 患者存在明显的细胞免疫及体液免疫功能异常，免疫机制失衡让CD8+T淋巴细胞增多，肺泡巨噬细胞被过度激活，大量细胞因子(如TGF-β、TNF-α)，参与各种相关的信号通路，引发级联炎症反应，造成肺组织损伤，最终都发生在一条共同途径上，导致肺泡结构受损、肺泡毛细血管增厚，弥散功能受损，随着病情进展导致不可逆的肺间质纤维化，主观呼吸困难，运动耐量降低，生理受限，胸部CT扫描显示肺实质网状和蜂窝状，肺组织病理可表现为大量淋巴细胞浸润，肺间质纤维组织增生，肺功能差，病情严重，病死率高，同时糖皮质激素及免疫抑制剂的应用促使感染发生，致使许多患者临终前处于病情不能缓解和感染的恶性循环中，最终呼吸衰竭而死亡[11-15]。因此建议临床对于DM/PM 患者，即使未表现出呼吸系统的临床症状，常规胸片及肺功能检查十分必要, 如怀疑ILD需行高分辨胸部CT扫描确认以利于早期明确诊断，及时给予合理正规的治疗，延缓ILD的进展，改善预后，降低病死率。

综上所述，在本研究中，男性、ALB<35 g/L、铁蛋白升高、抗MDA5抗体阳性、肺部感染、ILD为DM/PM炎死亡的独立危险因素，提示预后不良。与部分临床报道一致。但本研究为单中心研究，研究结果存在地区局限性，且未能对纳入该研究DM/PM患者进行更长时间的随访，本研究后续将进一步统计经规范治疗DM/PM患者的1年、3年、5年及更长时间的生存质量及生存率等情况，为临床决策提供更多的证据。