基于省妇幼管理平台的三甲医院妇幼信息化建设

摘要：为便于对孕产妇实现集中、全面、过程和终末管理，江苏省搭建省级妇幼健康管理平台，全省各级医疗机构统一接入。常州市中医医院作为三甲医院接入省平台，以此为契机推进妇幼信息化建设，设计升级电子病历系统，全面改造医疗文书模板，通过接口方式自动上传数据，既满足省平台数据要求又不增加临床工作负担。系统上线后快速迭代更新，持续改进。

关键词：孕产妇保健;信息化建设;持续改进;

孕产妇作为一类特殊群体需要进行长期连续的跟踪管理，这一理念已经形成普遍共识。为实现这一目标，不少医院精心设计搭建了院内妇幼保健系统，打通门诊和住院信息壁垒，实现院内连续管理。然而孕妇从确诊怀孕到产后42天，建卡、产检、分娩等环节涉及各级医疗机构，这些医疗机构信息独立管理、互不共享，难以对孕妇真正实现全流程闭环管理，无法保障母婴安全。因此，江苏省搭建省级妇幼健康管理平台，全省各级医疗机构统一接入，真正实现数据共享和全流程闭环管理。

1.统一入口，集中管理

在省妇幼平台投入使用之前，与妇幼相关的工作如孕妇建卡、产前检查、新生儿先心筛查、儿童建卡等都分散在不同的系统中，数据上报的入口不同，但又存在部分数据的重叠导致重复上报、自动化不高等问题。

2.打破孤岛，数据共享

以前孕妇产检，只有检查医院有产检记录，医生手工将产检结果填写至孕期保健手册上。产妇分娩信息、新生儿信息也仅在分娩医院留存，其他医院无从知晓。各区的儿童健康体检、疫苗接种数据也各自独立管理，无法实现数据共享。省级妇幼平台的诞生，打破了各市、区之间的壁垒，实现全省范围内从怀孕到分娩再到0-6岁儿童保健数据的共享。

3.形成闭环，全面管理

妇女一旦确认怀孕，其基本信息就会录入系统。无论是否生育，都将跟踪到结案为止。走正常生育流程的妇女将记录其产检信息、产前筛查信息等，分娩后相关的产时记录和新生儿信息也将进行登记，产后42天检查结束可正常结案。而新生儿信息将用于先心筛查、儿童建卡、儿童体检等。对于选择人工流产的妇女，也需登记其计生手术相关信息，并以流产为原因结案。这样确保形成闭环，实现对重点人群、重点环节进行全程跟踪管理。

4.过程管理和终末管理

妇幼管理平台提供了丰富的台账报表，既可实时监控，又有助于综合评析，实现过程管理和终末管理的有机结合。

综上，建设和推广省级妇幼管理平台，有利于数据共享和提高管理水平，实现集中、全面、过程和终末管理，从而提升辖区人口健康水平，在保障母婴安全等方面成效将更加显著。

省系统作为一个平台，数据来源于各级医疗卫生机构。按照《江苏省妇幼健康信息系统实施方案》（苏卫办妇幼[2019]12号）要求，三级医疗卫生机构必须采用数据对接方式与省平台互通。我院以此为契机，梳理妇科、产科和儿科的相关业务，成立妇幼信息化建设项目组。通过调研，确定院内妇幼系统改造范围：在门诊电子病历系统增加妇科和产科的专科电子病历，增加孕期基本信息录入、产检信息登记、妊娠风险筛查和评估管理、孕妇双向转诊、计生手术记录模板等内容;对现有住院电子病历系统进行改造，优化产时记录、新生儿记录相关病历模板，确保省平台需要的字段在电子病历中全面覆盖。

所有数据通过电子病历系统收集，医生护士仅需填写电子病历即可。数据通过后台任务每天按时自动上传至省平台，减少临床医生的录入工作量，减轻其负担。系统架构如图一。

系统上线后总体运行平稳，但上线初期也陆续遇到了一些问题：部分产时记录漏填或填写不规范导致数据上传报错传输失败;完成计生手术的妇女没有及时上传结案信息因此给基层医院增加不必要的工作;基层转诊病人系统没有及时给出提示导致在省平台一直是未接诊状态等。特别是2020年3月底，市卫健委关闭了医学出生证明签发的直签入口，要求所有出生证的签发数据均来源于系统已经采集到的产时信息和新生儿信息，以及4月1日起新生兒先心筛查全部在省平台录入筛查结果，这两项措施都要求分娩医院上传产时记录和新生儿信息零失误，若上传失败将直接导致先心筛查结果无法录入到对应的新生儿名下，且无法开具出生证明。

针对这些情况，信息科对电子病历系统持续进行优化-跟踪-再优化-再跟踪的快速迭代更新。针对产时记录漏填的问题，专门设计出产时记录报表，供产房质控人员查询核对分析每日产时记录填写情况;针对填写不规范导致数据上传报错传输失败的问题，信息科提出对产时记录模板加强逻辑控制，对于所有必输项标红提示，且设定仅当所有必输项均填写才可保存，如图二。对于部分字段有数据类型格式要求的，全部强制检查，确保不因人工填写失误导致数据上传失败。针对计生妇女的结案信息没有及时上传的问题，及时调整定时任务的执行时间和频次，在不影响系统性能的前提下尽可能减少信息上传的时间差，确保系统层面不拖后腿。针对转诊接诊问题，电子病历系统在每位转诊病人就诊时直接弹出接诊页面，降低未接诊率。

经过几个月的磨合，目前数据上传成功率接近100%。

我院以接入省妇幼管理平台为契机，梳理再造了院内妇幼工作流程，通过新建门诊电子病历专科病历和改造现有住院电子病历的方法搭建了院内妇幼系统对接省平台，此举提高了妇幼工作的信息化水平。后期仍将持续监测系统运行并根据业务需要进一步优化。下一步，考虑将孕产妇保健工作与新上线的互联网医院相结合，在互联网医院上提供建卡指导、产前产后咨询、产妇新生儿护理指导等，更好地为广大孕产妇及其家属服务。

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徐妍，女，助理工程师，1984年11月出生，硕士研究生，当前主要从事医院信息化相关工作，主要研究方向医疗信息化，互联网医院。