乳腺癌内乳前哨淋巴结99mTc硫胶体联合亚甲蓝示踪活检术246例临床分析

孙邦旭 杜 江 林 晶 钟 红

评估乳腺癌区域淋巴结状况是乳腺癌患者重要预后指标，不仅可以完善临床分期，而且可以指导术后辅助治疗[1]。乳腺癌内乳区淋巴结是仅次于腋窝淋巴结转移途径，若不对乳腺癌内乳区淋巴结进行评估，很容易导致患者出现治疗过度或治疗不足情况[2]。随着诊疗技术的不断发展，腋窝SLN阴性接受腋窝淋巴结清扫术成为早期乳腺癌患者的标准治疗[3-4]，而对乳腺癌内乳区前哨淋巴结的处理尚未形成规范。本研究通过99mTc硫胶体联合亚甲蓝示踪进行内乳区前哨淋巴结活检，分析其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月我院收治的乳腺癌患者246例，对每位患者进行亚甲蓝及进行99mTc硫胶体示踪处理，入组患者均为女性，年龄34～72岁，平均年龄(50.3±2.1)岁，病程3～18个月，平均病程(6.2±1.1)个月。纳入标准：①入组患者均经病理学确诊为原发性浸润性乳腺癌；②均排除远处转移；③影像学检查未发现腋窝淋巴结肿大；⑤原发肿瘤体积5 cm及以下；⑤患者对于本次研究知情并同意。排除标准：①患者存在炎性乳腺癌；②患者正在接受新辅助化疗治疗或曾接收新辅助化疗治疗；③患者既往存在腋窝手术史；④在对患者进行碘过敏试验时显示为阳性；⑤患者存在精神障碍或沟通障碍。本次研究以获得伦理委员会批准。

1.2 材料

①99mTc硫胶体注射液：北京师宏药业研究院；②亚甲蓝注射液：1%浓度的亚甲蓝，济川药业集团有限公司，国药准字H32024827，每支安瓿2 ml∶20 mg；③伽马射线探测仪：美国NeoprobeCorproration，型号Neo2000；④ToshibaGCA901AHG型单光子发射计算机化断层显像仪。

1.3 方法

1.3.1 对入组患者进行核素示踪剂的制备以及注射 将硫胶体与99mTc进行充分混合，然后将其煮沸5～10 min进行标记，对硫胶体大小进行控制，采用直径为220 nm的滤膜对其进行过滤处理(在硫胶体药盒中配备220 nm的过滤器，进行硫胶体颗粒大小控制)，确保标记率高于95%。在患者进行活检术操作前3～24 h，将使用99mTc标记的硫胶体(0.5～1.2 mCi的放射性强度)，在患者肿瘤周围腺体实质内进行注射。硫胶体是核素的载体，将0.4～1.5 ml，99mTc-硫胶体注射入患者乳腺12点以及6点位置的腺体实质内，注射点位置与乳头距离在2～4 cm左右。在完成99mTc-硫胶体注射后，患者需在2～20 h内进行术前淋巴显像检查，采用ToshibaGCA901AHG型单光子发射计算机化断层显像仪进行显像观察，在仪器上配备低能高分辨准直器，设置矩阵为512×512或256×256，选择1倍放大倍数，进行计数，所采集计数在5×105～10×105个。在进行显像检查时患者分别采取侧卧位以及仰卧位，将双上肢上举，分别为患者进行患侧侧位以及前位显像。当显像呈现放射浓度聚集处时，则认为该部位淋巴显像为阳性，但是不包含注射点位置。

1.3.2 对入组患者使用亚甲蓝进行标记 对接收乳腺癌前哨淋巴结活检术患者进行麻醉后，在乳头乳晕区皮下进行亚甲蓝注射，注射剂量为4 ml，对于患者接收乳房保留手术的患者仅进行2 ml亚甲蓝注射，研究组患者同样进行亚甲蓝注射操作，其注射方式、注射位置以及注射剂量同对照组。在完成亚甲蓝注射后10 min，为患者进行常规手术操作。

1.3.3 乳腺癌前哨淋巴结活检术 采用经肋间行乳腺癌内乳区淋巴结手术，在对患者进行乳房常规手术操作后，研究组结合术前淋巴显像以及术中γ探测仪定位情况为患者进行乳腺癌前哨淋巴结活检术操作，水平撑开胸大肌与胸骨旁相应肋间，将肋间肌充分暴露，对于放射性强度使用γ探测仪进行探测，对于内乳区放射性浓集的淋巴结进行检查和切除，切除区域的放射轻度应当高于最高前哨淋巴结放射性强度的10%，并将让将乳腺癌前哨淋巴结标记为核素法检出，同时结合亚甲蓝染点对穿越胸肌淋巴结和内乳淋巴结进行寻找，并将其标记为染料检出的乳腺癌前哨淋巴结，对于及存在核素标记又存在染色标记的区域标记为联合乳腺癌前哨淋巴结阳性，并显示阳性的乳腺癌前哨淋巴结送病理检查。对照组仅存在经染色标记的乳腺癌前哨淋巴结淋巴结。

1.4 观察指标

对每位入组患者临床资料进行统计，主要统计项目包含患者肿瘤大小(长径)、分子类型、肿瘤位置、月经情况以及病理类型等，分析患者疾病分布特点。分别记录每位患者99mTc硫胶体和亚甲蓝内乳区及腋窝前哨淋巴结检出个数，并计算示踪成功率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者分布特点分析

患者肿瘤大小主要为2～5 cm，分子类型以Luminal B最为常见，病理类型主要为浸润性癌，肿瘤位置主要集中在内上限及乳头下方，具体见表1。

表1 246例乳腺癌临床资料

2.2 示踪效果分析

246例患者内乳区采用亚甲蓝进行示踪成功率为17.5%(43/246)，采用99mTc硫胶体标记示踪成功率为75.2%(185/246)，使用亚甲蓝联合99mTc硫胶体标记示踪成功率为17.5%(43/246)，单独使用99mTc硫胶体示踪成功率明显高于单独使用亚甲蓝以及亚甲蓝联合99mTc硫胶体，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

表2 内乳前哨淋巴结示踪效果对比/例

246例患者腋窝亚甲蓝及99mTc硫胶体标记示踪成功率均为100%(246/246)，但亚甲蓝联合99mTc硫胶体示踪检出大于4枚前哨淋巴结病例数明显高于单独使用亚甲蓝或99mTc硫胶体，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表3。

表3 腋窝前哨淋巴结示踪效果对比/例

3 讨论

乳腺癌IM-SLNB可以准确判断IM-SLN是否转移，能够准确的掌握内乳区放疗指征，为乳腺癌患者制订更为准确的放疗策略提供依据。但由于内乳区IMLN解剖位置深，体积较小，具有较低的显像率，进而对IM-SLNB的应用产生一定程度的限制。已有研究证实，核素标记可以使前哨淋巴结活检的准确率以及检出率明显提高，并且可以降低假阴性的发生[5]。本次研究结果显示，采用99mTc硫胶体、亚甲蓝以及亚甲蓝联合99mTc硫胶体进行示踪处理，结果显示，246例患者内乳区亚甲蓝示踪成功率17.5%(43/246)，99mTc硫胶体标记示踪成功率为75.2%(185/246)，亚甲蓝联合99mTc硫胶体标记示踪成功率17.5%(43/246)，单独使用99mTc硫胶体示踪成功率明显高于单独使用亚甲蓝以及亚甲蓝联合99mTc硫胶体，而同组患者同时行腋窝前哨淋巴结手术，腋窝亚甲蓝及99mTc硫胶体标记示踪成功率均为100%(246/246)，亚甲蓝联合99mTc硫胶体示踪检出大于4枚前哨淋巴结病例数明显高于单独使用亚甲蓝或99mTc硫胶体，本研究认为亚甲蓝对内乳区前哨淋巴结检出率低，对腋窝前哨淋巴结检出率高，而99mTc硫胶体对内乳及腋窝前哨淋巴结均有较高检出率，两者联合示踪可以提高腋窝前哨淋巴结的检出率，但未提高内乳前哨淋巴结的检出率，考虑与内乳区淋巴管较腋窝淋巴管纤细，亚甲蓝分子颗粒大不容易达到内乳淋巴结之缘故。

另外，乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检术的显像率与示踪剂的注射方式、注射体积以及试剂选择有着密切联系[6]。在对乳腺癌前哨淋巴结和淋巴引流区域进行研究时，示踪剂的选择非常关键[7]。理想的示踪剂应当具有更好的淋巴结靶向性，比如，在进行示踪剂注射后，示踪剂可以经过外周淋巴官网进入患者淋巴系统，然后再第一站淋巴结进行大量聚集，而不会继续穿过第一站淋巴结再次进入第二站或第三站淋巴结，或是仅有少量示踪剂会穿出第一站淋巴结。目前临床常用的前哨淋巴结显像方法包括核素显像、染色显像以及核素联合染色显像[8-9]。在我国主要推荐核素联合染色对乳腺癌腋窝前哨淋巴结进行显像处理，而且其应用效果也得到了临床认可[10-11]。

本研究认为采用99mTc硫胶体联合亚甲蓝进行示踪处理，没有提高内乳区前哨淋巴结检出率，但可以有效降低腋窝示踪不全的发生率，对内乳前哨淋巴结示踪剂的选择还有待进一步研究，建议在临床中推广99mTc硫胶体联合亚甲蓝对腋窝前哨淋巴结的示踪处理。