社区高血压患者建立自我管理小组的效果分析

孙丽玲

（迈皋桥社区卫生服务中心 江苏 南京 210028）

高血压是影响我国居民健康最常见的一种疾病，也是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症如脑卒中、冠心病、心力衰竭等均会导致极高的病死率和致残率[1]，而调查发现高血压的知晓率、控制率均较低。患者的管理仍是被动式，依从性差，自我管理技能低，因而如何才能更好地调动患者的积极性、主动性、参与性，在高血压管理中寻找出一条更好的管理方式，能让患者积极主动的参与进来管理自己的血压，我们探索成立了高血压自我管理小组。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择对象为丁家庄社区参加家庭医生签约，建立高血压慢病规范化管理的患者30 例，其中男13 名，女17 名，年龄48 ～74 岁，高血压病程3 ～20 年。纳入标准：（1）年龄在40 ～75岁的患者，在丁家庄社区长期居住的患者，（2）参照高血压的诊断标准收缩压≥140mmhg 和/或舒张压≥90mmhg,明确诊断为原发性高血压患者（3）和我中心签约家庭医生服务，纳入高血压慢病规范化管理，服从性依从性好的患者。（4）自愿参加高血压自我管理小组。排除标准：（1）继发性高血压患者（2）临界高血压不服药的患者（3）资料不全不配合管理者。

1.2 方法

将30例高血压患者随机分为两个自我管理小组，每组15例，高血压自我管理小组结构模式：1 名社区全科医生，1 名高血压健康教育护师，1 名康复运动治疗师，1 名组长（组长从15 名患者推荐），1 名协助主管护士，15 名高血压患者；

活动场所：迈皋桥社区卫生服务中心五楼会议室。高血压自我管理小组每月中旬组织一次活动。

活动内容：每次活动前，组长张贴本次活动内容和时间安排。高血压自我管理小组每月中旬组织一次活动，每次活动前，组长张贴本次活动内容和时间安排，共计6 次，在社区医院家庭医生团队指导下，每次约1 ～1.5h 左右，按计划完成半年的活动内容，活动内容包括理论知识授课和小组讨论、互动、运动指导（第一次活动：介绍什么是高血压自我管理，认识高血压及其主要危险因素；第二次活动：不良情绪及其管理，介绍放松方法：引导性想象；第三次活动：介绍锻炼的好处，帮助组员选择合适的锻炼项目，制定健身计划，第四次活动：高血压的合理膳食；第五次活动：体质指数的认识，高血压合理用药的知识及技巧；第六次活动：如何戒烟、限酒，如何与医生配合）。活动结束后进行血压测量，对血压情况进行登记评估并给予相应的用药指导，为患者制定个体化的降压目标。

1.3 观察指标

调查问卷，先对自我管理小组成员进行一次高血压相关知识问卷调查，一年后再问卷调查，前后对比。调查问卷内容包括患者的一般情况、体重指数、高血压相关知识（高血压分级、分层、高危因素、高血压药物的副反应）、生活健康方面的基本知识（饮食结构、习惯、控油控盐控制体重、吸烟、饮酒、运动、情绪、睡眠）等。

疗效指标：高血压控制率、收缩压或舒张压、代谢指标（低密度脂蛋白）、体重指数

1.4 统计学方法

应用统计学软件进行数据分析，n表示例数，计量资料以(均数±标准差)表示，干预前后采用t检验方法，P＜0.05 有统计学意义。

2.结果

自我管理活后患者高血压相关知识、血压、体重、生活方式、血脂等情况均明显改善，见表1、表2。

表1 自我管理前后患者核心知识和基本生活方式知晓率的比较（n=30）

表2 干预前后相关疗效指标比较

3.讨论

高血压是最常见的慢性非传染性疾病，是我国重要的公共卫生问题[2]，已被列入国家基本公共卫生服务项目。高血压的管理方式、水平、质量各地不一。本文是研究高血压自我管理小组的优越性。通过对比可以看出高血压患者在参加自我管理小组活动后获益更多，不仅更好地控制了血压，同时还有效控制了危险因素，如体重指数，吸烟、饮酒、血糖血脂；合理的运动以及心理因素、情绪的改变、规律的用药让患者血压控制的更理想。增强了患者的信心和依从性。高血压患者自我效能越高，自我管理的水平越好[3]。

自我管理小组通过多种形式的患教、互动让患者在轻松愉快地氛围下学习，让患者更全面、更深刻地了解了高血压的危害，高血压是当今世上揭发心脑血管疾病发生的一个重要危险因素[4]。通过我们点对点的教育，几乎所有参与的高血压患者都认识到虽然高血压危害大，但还是可防可控的，自身积极主动参与可以更有效的控制血压，减少心脑血管事件的发生。自我管理小组中的社区医师、护士对患者的健康教育、运动处方指导及生活方式的指导，充分调动了患者的能动性，提高了患者的自我管理能力，从而提高了血压的控制率。社区医生对高血压基本常识的普及，用药的规律性、合理性、重要性的宣教进一步让患者认识到控制血压相对稳定的重要性，长期高血压或血压波动幅度较大易加重心、脑血管事件。

大规模的临床试验证明，收缩压每下降10 ～20mmHg 或舒张压下降5 ～6mmHg，3 ～5 年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%与16%[5]，。由此可见血压管理的益处。通过本研究可以看出自我管理小组患者无论是自我管理能力还是对高血压防治知识的知晓率、血压的控制均较干预前提高，P值均＜0.05 具有统计学意义，因低密度脂蛋白与血压的高低和运动强度相关性不确定，故P 值无明显的统计学意义，这种自我管理小组方式增强了患者对高血压的认知水平，改变了不良健康行为，提高了血压的控制率，减少了心、脑血管事件，有效提高了慢病的管理率，值得在慢病管理中推广。这种自我管理小组模式让患者和社区医生、护士沟通、联系更密切，让“家庭医生”深入百姓心中，成为百姓真正地健康守门人！