慢性阻塞性肺疾病急性加重患者下呼吸道病原菌菌种分布及耐药性分析

黄隽敏， 庄须翠， 秋 爽

（首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科，北京 100038）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我国目前最常见的慢性疾病之一[1]，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是导致COPD患者死亡的重要原因[2]。各种病原体的感染则是AECOPD的最常见致病因素[3]，且混合感染发生率高，细菌耐药情况严重，给临床治疗带来困难。本研究分析AECOPD住院患者下呼吸道病原菌分布及药物敏感性，以期为临床抗感染治疗提供实验室依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2015—2017年首都医科大学附属北京世纪坛医院107例AECOPD住院患者临床资料及痰培养结果，分析病原菌分布及耐药性。病例入选标准：（1）符合文献[4]COPD诊断标准；（2）患者主诉症状突然变化（基线呼吸困难、咳嗽或咳痰情况）超出日常变异范围、出现新的体征或原有体征加重（发绀、神志改变、外周水肿等）、有严重合并症（心力衰竭或新出现的心律失常）；（3）门诊初始治疗失败。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 患者入院后第1天晨起清水漱口后，立即从下呼吸道咳出第一口痰，痰量少者采用雾化吸入45 ℃ 10% NaCl溶液，诱导排痰。同一患者1次住院期间，痰培养为相同菌株计为1个结果，痰培养为不同菌株计为2个结果。

1.2.2 菌株的分离及鉴定 对所有标本进行镜检筛选，革兰染色涂片，低倍镜下观察。合格痰标本接种于血琼脂培养基中，35 ℃培养18～24 h，优势菌进行分离纯化，根据菌株形态特点采用ATB鉴定系统（法国生物梅里埃公司）进行鉴定。

1.2.3 药物敏感性试验 采用琼脂片扩散法，按照标准实验室操作规程进行操作，根据美国临床实验室标准化协会2006年标准进行结果判读。质控菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）和金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）购自我国国家卫生健康委临床检验中心。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，分类资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

107例住院患者中，男65例，年龄（73.14±9.84）岁；女42例，年龄（73.38±9.28）岁，不同性别患者年龄、重症监护病房入住率和病程差异无统计学意义（P=0.889、0.785、0.115）；男性重度COPD（FEV1＜50%正常预计值）患病率和吸烟率均高于女性（P=0.002，P＜0.001）。见表1。

表1 AECOPD住院患者基本资料 例（%）

2.2 痰培养结果

107例AECOPD住院患者痰标本中共分离出病原菌139株，其中革兰阴性杆菌81株（58.3%），革兰阳性球菌35株（25.2%），真菌23株（16.5%），见表2。其中32例患者标本中分离出2种或2种以上不同病原体。

表2 AECOPD住院患者痰培养结果

2.3 药物敏感性试验结果

革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，对亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦较敏感，见表3。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌为主，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌12株（85.7%），仅对万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感，见表4。

表3 AECOPD住院患者革兰阴性杆菌耐药情况 株（%）

表4 AECOPD住院患者革兰阳性球菌耐药情况株（%）

3 讨论

COPD患者由于免疫力低下、对细菌清除能力下降、肺组织结构改变造成的细菌定植等原因，极易并发下呼吸道感染，而感染又是导致COPD患者死亡的重要原因。临床上通常使用广谱抗菌药物进行治疗，不规范或无针对性地使用广谱抗菌药物可引起严重的细菌耐药，加大治疗难度，降低治疗成功率。因此，定期对病原菌分布及耐药性进行监测，可以有效指导抗菌药物的使用，减少耐药菌的产生，进而延缓患者病情恶化、提高患者生活质量、降低住院率及病死率。

本研究107例AECOPD住院患者中，男性明显多于女性，吸烟者明显多于非吸烟者；重度COPD和病程≥10年患者分别占67.3%和57.0%，提示随着年龄的增长、肺功能的降低、患病时间的延长，患者感染及住院风险不断增加。本研究入住重症监护病房患者占25.2%，提示及时、有效地控制感染，或可减少重症监护病房入住率。

本研究有32例（30.0%）患者为混合感染，其中革兰阴性杆菌感染占58.3%，以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，与蒋雁等[5]的报道一致。本研究耐药性分析结果显示，肺炎克雷伯菌对头孢类抗菌药物均有较高的耐药性，对亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦较敏感，且对阿米卡星敏感，可能与近年该药物在临床上应用相对较少有关，可以考虑作为治疗效果欠佳患者联合治疗的药物之一。

非发酵菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌菌）是COPD患者呼吸道常见定植菌，属于条件致病菌，整体耐药率较高，是重症监护病房患者常见致病菌，如何选择合理的治疗时间及抗菌药物，仍是目前临床抗感染治疗的难点。

本研究分离的革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，与杜方兵等[6]的报道一致，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌12株，暂未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药菌株，随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率的逐年上升，加强耐药监测，规范临床用药，防止泛耐药细菌的产生非常重要。本研究检出的真菌以白念珠菌为主，与其他研究结果不一致[7]，提示AECOPD患者下呼吸道病原体及耐药性存在地域差异。

综上所述，首都医科大学附属北京世纪坛医院AECOPD患者下呼吸道病原菌以革兰阴性杆菌为主，耐药现象严重，临床应加强患者耐药监测，根据耐药性分析结果合理使用抗菌药物，以减少耐药菌的产生。