绝经后医务人员骨密度与椎体骨折的横向研究

王利 王建儒 张伟 吴利秋 葛辉*

1.中山大学附属第一医院保健科，广东 广州 510080

2.中山大学附属第一医院脊柱外科，广东 广州 510080

3.中山大学附属第一医院外科门诊，广东 广州 510080

骨质疏松可导致椎体、髋部或腕部骨折，而绝经后女性更易发生[1]。一旦发生髋部骨折，1年内的死亡率大约为20%[2]，患者大多采取积极的外科治疗。然而，骨质疏松性椎体骨折的症状轻微或隐匿，短期的死亡率相对较低，其治疗容易被患者忽视。研究[3]发现，椎体骨折亦可增加死亡率。因此，早期诊断、积极预防骨质疏松非常重要。骨质疏松性骨折导致的躯体、心理及社会后果，将严重影响其健康相关的生存质量(HRQOL)[4]。

骨密度是诊断骨质疏松、评价其治疗效果以及预测骨质疏松性骨折的重要标准。由于二维成像存在测量误差，不能反映出骨的质量。目前，临床上广泛采用WHO制定的骨密度相对值(T值)来判断骨质疏松和骨量减少。骨密度随着年龄、性别及种族的不同而变化，了解不同人群骨密度和相应的临床特征，有助于预测骨质疏松导致的公共卫生问题。医务人员基数庞大，是一特殊群体，长期室内高强度工作，作息不规律，其骨密度及相关卫生状况如何，目前较少报道。

因此，本研究从关注女性及医务人员健康的角度，在医务人员中选取绝经后女性，检测其骨密度，分析骨质疏松和骨量减少的发生率、骨密度与椎体骨折及EQ-5D的关系。

1 材料与方法

1.1 材料

此研究是单中心横向研究。绝经后医务人员来自2017年6月至2019年6月在中山大学附属第一医院保健门诊、脊柱外科门诊和普通外科门诊随机抽取的216例受试者。经医院伦理评审委员会通过，所有受试者均签署书面知情同意书。纳入标准：在职或退休返聘的医务人员，年龄≥50岁的绝经后女性，末次月经至入选时的间隔大于12个月。排除标准：年龄≥80岁；经历过高能创伤如交通事故等；最近6个月内患非椎骨骨折；认知能力下降致不能完成调查问卷者；第一至第四腰椎骨折伴内置钢板影响正常读片者。

1.2 方法

1.2.1受试者基本信息：受试者初次就诊时进行体格检查，记录其年龄、身高、体重、绝经年限、母系(母亲、兄弟姐妹)骨质疏松家族史、母系(母亲、兄弟姐妹)骨质疏松性骨折(低能性骨折和无症状骨折)家族史、居住状况(地址、住宅便利设施、有无家人陪伴等)、吸烟指数和饮酒量，伴随的疾病如高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、骨质疏松症、风湿性关节炎、伴跛行的膝关节或踝关节炎、帕金森病、未治疗的白内障等。详细记录最近一年的外伤、跌倒和背痛时的诱因、位置和治疗措施。

1.2.2骨密度检测：使用双能X线吸光测定仪(DXA)检测椎体骨密度，如果近3个月做过此项检查，数据可代替使用。操作严格遵循DXA说明进行。骨密度值用T表示，是一相对值，表示高于或低于同性别正常成人骨量峰值平均数的标准差倍数。根据T值不同，分为骨量正常组(T≥-1.0)、骨量减少组(-2.5

1.2.3平面X线摄影术：受试者采取胸腰椎正侧位，放射科医师用平面X线摄影术检测其椎体骨折的发生情况。根据Genant半定量法[5]测定每个椎体变形程度，记录其症状，进一步评估椎体骨折及骨密度。椎体骨折变形程度分为正常(0级)、轻度变形(1级，20%～25%高度压缩)、中度变形(2级，25%～40%高度压缩)、重度变形(3级，超过40%高度压缩)。比较正常组、骨量减少组和骨质疏松组椎体压缩性骨折的百分比；比较有/无骨质疏松压缩性骨折的椎体平均骨密度；比较有疼痛症状的椎体骨折、无症状的椎体骨折和无椎体骨折的平均骨密度。

1.2.4EQ-5D与骨密度的关系：EQ-5D即欧洲五维健康量表，是衡量生活质量的一个标准化工具，包括健康描述系统和直观模拟评分量表(VAS)。其中健康描述系统包括活动能力、自理能力、日常活动、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁五个维度，每个维度包括没有困难(1级)、有点困难(2级)、非常困难(3级)三个等级。VAS是一垂直的、长20 cm的视觉模拟标尺，最顶端是100分，代表最好健康状况，最低端是0分，代表最差健康状况。根据EQ-5D卫生状况权衡值，计算受试者的EQ-5D评分[6]，分析EQ-5D与骨密度的关系。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件，计量数据用平均数±标准差表示，计数资料用百分数或率表示，统计分析采取单因素方差分析、t检验和卡方检验，P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者一般信息

入选216例受试者，平均年龄(60.7±7.3)岁，50+组、60+组、70+组分别占39.4%、37.5%、23.1%，平均身高为(156.3± 4.7) cm，平均体重为(59.1 ±7.3)kg，平均体质量指数(body mass index,BMI)为(24.3±2.7)kg/m2，平均绝经年龄为(49.4 ±5.3)岁，平均绝经持续时间为(13.8 ±7.9)年。

2.2 骨密度和T值比较

通过双能X线骨密度测量仪检测受试者骨密度。椎体的平均骨密度及平均T值分别为0.854 g/cm2，-2.11；正常骨量组、骨量减少组及骨质疏松组分别占27%，35%，38%；随着年龄的增长，不同年龄组的骨密度及T值明显下降(P<0.01)。见表1。

表1 不同年龄段绝经后医务人员椎体骨密度和T值比较Table 1 Comparison of vertebral BMD and T-scores in the medicalpostmenopausal women among different age groups

2.3 骨密度与椎体骨折的关系

根据骨密度T值评估椎体压缩性骨折情况，发现随着T值的降低，椎体压缩性骨折的患病率明显升高(P<0.05)；骨量正常组、骨量减少组和骨质疏松组椎体骨质疏松性骨折的患病率分别为28%、42%和53%(图1)。此外，无论是否出现背痛，伴有骨质疏松性椎体骨折的骨密度及T值明显低于无骨折组(P<0.01，图2 A～图2B)；椎体骨折伴疼痛症状的椎体骨密度明显低于无症状的骨折患者(P<0.01)，而无症状骨折的椎体骨密度明显低于无骨折的患者(P<0.01，图3)。

2.4 骨密度与椎体骨折的变形程度

发现正常组的椎体骨密度明显高于Genant表中1级(轻度)、2级(中度)和3级(重度)的骨密度(P<0.01)；然而，1级椎体的骨密度与2级和3级的骨密度相比，无明显差异(图4)。

图2 绝经后医务人员椎体骨质疏松性骨折的平均骨密度、平均T值比较 A:椎体平均骨密度；B:椎体平均T值。注：与无骨折组比较，*P<0.01。Fig.2 Comparison of the mean BMD/T-score in the medical postmenopausal women with/without osteoporotic vertebral compression fracture

2.5 骨密度与EQ-5D的关系

EQ-5D受试者所对应的骨密度值及VAS值见表2，与2级(有点困难)、3级(非常困难)水平相比，1级(没有困难)受试者的椎体平均骨密度无明显变化(P>0.05)，但1级的VAS明显升高(P<0.05)。

图1 绝经后医务人员不同骨量的椎体骨质疏松性骨折患病率比较Fig.1 Comparison of the incidence of osteoporotic vertebral compression fracture in the medical postmenopausal women with different bone mass注：与骨量正常组比较，*P<0.05；与骨量减少组比较，#P<0.05。

图3 绝经后医务人员不同症状椎体骨质疏松性骨折的平均骨密度比较注：与无骨折组比较，*P<0.01；与无症状骨折组比较，#P<0.01。Fig.3 Comparison of the mean BMD in the medical postmenopausal women with different symptoms osteoporotic vertebral compression fracture

图4 绝经后医务人员不同变形程度的椎体平均骨密度比较注：与正常组比较，*P<0.01。Fig.4 Comparison of the mean BMD in the medical postmenopausal women with different vertebral deformity grades

表2 绝经后医务人员不同EQ-5D的椎体平均骨密度(BMD)与VAS之间的比较Table 2 Comparison of the average vertebral BMD and VAS in the medical postmenopausal women with different EQ-5D

3 讨论

女性绝经之后，由于雌激素水平逐渐降低，破骨细胞功能增强，导致骨质分解增加，从而引起骨密度下降。医务人员长期从事室内高强度工作、作息不规律、缺乏日晒和运动等因素均影响其骨骼健康。本研究结果显示，50+～70+岁的绝经后医务人员，其骨密度随着年龄的增大而降低，说明年龄是骨质疏松发生的一重要危险因素。与其它普通人群研究结果相似[7]，略高于同行业医务人员的骨密度分析[8]。

绝经后女性骨质疏松风险较男性及未绝经女性更大，发生骨质疏松性骨折的风险亦更高，其中最常见为椎体骨折[1]。骨质疏松性骨折可引起严重的症状，在椎体压缩性骨折患者中也可无症状。本研究发现，绝经后医务人员患有症状性椎体压缩性骨折的骨密度明显低于无症状骨折组，而无症状骨折组的骨密度明显低于无骨折组。因此，随着骨密度的降低，绝经后医务人员椎体压缩性骨折的患病率明显升高。

骨密度与椎体变形程度相关[9]。本研究结果显示，绝经后医务人员椎体变形程度越重，骨密度水平越低。骨密度降低可加速椎体压缩性骨折；其值越低，冲击力越易造成椎体变形。对于脊柱后凸，相同的冲击力还可持续作用于胸椎或腰椎。伴有胸腰椎交界段骨折和上终板骨折的骨质疏松性椎体骨折患者发生严重后凸畸形的风险更高[10]，从而形成恶性循环。因此，中国原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[11]指出，当患者身高缩短2 cm以上，无论是急性还是渐进，均应进行脊柱影像学检查，以明确是否有新椎体骨折发生。

椎体塌陷、变形导致患者出现持续疼痛，日常活动受限，生活质量下降[12]。影响骨质疏松进展的危险因素之一是体育活动的减少[13]。体育活动如步速、步长和握力增加，骨密度亦增加，其与健康和影响生活质量的疼痛相关[14]。EQ-5D是评估生活质量的有效指标。本研究中，可能由于样本量小的原因，EQ-5D不同级别维度间的骨密度没有表现出明显差异，但1级的VAS评分明显升高，说明VAS评分更加灵敏，是评估人群健康的重要工具。新近研究[15]显示，绝经后女性骨密度降低与严重内分泌和代谢紊乱相关，与较高的贝克抑郁评分、抑郁症的高发病率及其严重程度呈正相关[16]，还与左心功能下降和冠心病相关[17]，这些均影响患者的生活质量，促使骨质疏松症的进展。2018中国骨质疏松和骨矿物盐疾病专家共识亦提倡多部门合作，建立合理的骨质疏松疾病管理模式，从而改善患者生活质量[18]和降低死亡率[19]。

本研究是单中心横向研究，存在一些限制，医务受试者均来自中山大学附属第一医院保健门诊、脊柱外科门诊和普通外科门诊，样本量偏小，设计中没有纳入饮食习惯、伴随疾病等影响因素，不能全面准确反映绝经后医务人员的骨密度特征。后期需大样本、多中心深入合作，为医务人员健康提供更多循证医学证据。

总之，绝经后医务人员骨密度与椎体骨折存在相互关系，随着骨密度的降低，骨质疏松和椎体骨折的患病率明显升高，生活质量亦明显下降，临床中应积极治疗骨质疏松，预防骨质疏松性骨折的发生。