新常态新未来——总结反思、为未来科学防控COVID-19 行稳致远

胡善联

（复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室 上海 200032）

COVID-19 的全球大流行已成为人类历史上传播最广、对人类致病和死亡最多、造成社会经济损失最重的新发传染病。从目前流行的趋势来看，它将与人类长期共存，未来的走向难以估量。从2020年初流行以来，截至7 月24 日我国已累计发生86 500 例，累计死亡4 656 例，累计病死率5.38%。全球累计发病1 435 万人、累计死亡60.4 万人，累计病死率达4.21%［1-2］。本文将总结不同阶段我国防治新冠病毒COVID-19 暴发流行的群防群控经验，同时反思存在的研究问题，探讨今后在疫情新常态情况下如何进一步做好科学精准的防制工作。

资料和方法

本文利用世界卫生组织的WHO Coronavirus Disease Dashboard 和形势报告、国务院新冠肺炎工作领导小组每日公布的31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告的疫情资料、公开发表的文献资料和网络灰色文献进行综合评述。

表1 全球COVID 疾病的流行概况（截至2020 年7 月24 日）Tab 1 The situation of global pandemic of COVID-19（as of July 24，2020）

结 果

全球COVID-19 疾病流行概况世界卫生组织疫情报告的主要指标有4 个：累计报告发病数、当日报告发病数、累计报告死亡数和当日报告死亡数。前两个累计指标是描述流行的严重程度，后两个当日指标是观察当前的流行形势。全球COVID-19 的流行概况（表1）显示美洲地区的流行率最高，欧洲地区的病死率最高。而西太区的流行率属于全球大流行最低的地区，这与中、日、韩三国推行积极的防控措施是分不开的。

世界卫生组织将各国的传播情况进行了分类：第一类是社区传播（community transmission），其定义是指COVID-19 在当地传播引起较大的暴发，包括大量病例没有明显的传播链可寻，大量的病例从实验室哨点检测出来，或在一个国家或地区发生多起无关联的集聚发病；第二类是集聚病例（clusters of cases），指病例在一定时间、地点或有共同发生的暴露史；第三类是散发病例（sporadic cases），可通过输入或由本土病例发生；第四类是无病例发生（no cases）。全球215 个国家和地区中社区传播有92个，占42.8%，其次是集聚病例，占36.7%，所以全球94.4%的国家和地区都已受到疫情的影响（表2）。

中国的经验尽管中国的COVID-19 传播发生突然且迅猛，但在党中央的坚强领导下、全国人民团结一致各方支援武汉，我国虽然发生了86 500 例，死亡4 656 例，但迄今为止，COVID-19 的流行率只有11.61/10 万，处于全球较低的水平，被世界卫生组织评为集聚性病例发生的国家之一。从COVID-19 在我国流行以来大致可以分成三个阶段。

表2 全球不同国家和地区COVID-19 的传播分类（截至2020 年7 月24 日）Tab 2 The transmission classification of COVID-19 in different WHO regions（as of July 24，2020）

第一阶段是从2020 年初到武汉解封的4 月8日，6 月15 日新增确诊病例、疑似病例、无症状感染者“清零”，属于大流行阶段；第二阶段是从东北绥芬河和哈尔滨发生输入性疾病转播的阶段：第三阶段是6 月4 日到7 月下旬由北京新发地农贸市场引起的家庭和单位集聚性发病和社区散发病例阶段。以轻型和普通型病例为主，重症和危重症仅占7.4%。近期又在大连市、新疆等地发生集聚发病。根据不同阶段的发病形势，我国创造地形成了不同的群防群控经验，值得我们总结。

湖北武汉大流行阶段，COVID-19 患者人数急剧增加，发生挤兑医疗资源的现象。这时我国发挥了制度优势，在习近平总书记亲自领导和指挥下，党中央成立新冠病毒肺炎疫情工作领导小组，开展一场疫情防控，保卫武汉的“人民战争”。主要经验为：（1）将COVID-19 定为乙类传染病，并按甲类传染病管理；（2）迅速采取果断的武汉封城措施，防止传染源外流；（3）贯彻“四早”（早期发现、早期隔离、早期诊断、早期治疗）和“四集中”（集中患者、集中专家、集中资源、集中救治）的原则。做到应收尽收、应检尽检、控制传染源、切断转播途径；（4）武汉全市定点医院48 家，收治床位达到26 911 张，方舱医院16 家，床位13 467 张，还有隔离治疗点的床位13 467 张，确保了各种类型患者的收治工作。（5）要求医疗机构提高收治率、提高治愈率；降低病死率、降低院内感染率；科学防治、精准救治；（6）各级财政共安排疫情防控资金1 104.8 亿元，“人民至上、生命至上”，免费救治每一名COVID-19 患者。

第二阶段的防制措施主要是外防输入、内防扩散（反弹）。2020 年4 月从全国的疫情来看，境外输入的病例远远大于本土病例。最为典型的是黑龙江省。从4 月初开始发生COVID-19 病 例，4 月8 日和13 日分别呈现两个高峰。绥芬河系中国东北边境的一个小城镇，从俄罗斯入关的就有2 497 人，其中243 例确诊为COVID-19 病例，发病率高达7.3%。在密切接触者1 497 人中新增确诊病例22人，发病率也达到1.5%。境外病例波及到18 个省市，其中以黑龙江、上海、内蒙古、山西四省病例最多。主要的经验是：（1）关闭口岸；（2）坚决守住口岸城市防线；（3）优化医疗资源和救治力量的布局，院内入院患者、陪护家属和医护人员开展核酸和抗体检测；（4）实现重点人群开展核酸“应检尽检、愿检尽检”。

在这个阶段，为防止国外输入病例，在空港和陆地口岸一般实行点对点、闭环管理。坚持疫情防控和经济社会发展“抓两手”。

第三阶段是6 月中旬以后，北京出现L 基因型欧洲家系分支Ⅰ型COVID-19 暴发疫情。6 月11 日报告首例病例，6 月14 日达到高峰，到7 月初很快得到控制（图1）。主要是通过密切接触集聚感染引起，共报道确诊病例362 例，无症状感染者38 例，疫情波及7 个省市。早期病例以患者自行就医和核酸筛查发现为主，后期以密切接触者筛查发现为主。说明群众自觉健康意识的提高。主要的经验是：（1）首先通过流行病学调查快速查找传染来源。在16 h 内就锁定北京“新发地”农产品批发市场是主要的发源地；（2）切断转播途径，防止疫情扩散，及时关闭批发市场，开展环境采样和消毒，提升防控等级，严防院内感染，对医院发热门诊开展督导检查；（3）实施科学精准分级分类防控，开展社区风险排查，群防群治综合防控措施。对局部地区和居民小区采取封闭管理。对市场从业人员和确诊病例的密切接触者集中隔离和核酸检测，发现无症状感染者；（4）环境排查，采集海鲜、肉类及外环境涂抹标本核酸检查；（5）形成“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”的常态化防控机制。

反思的几个研究问题

有关国内COVID-19 治疗药物研究问题 根据中国临床试验注册中心网站和clinicaltrials.gov 的检索与药物干预有关的共53 项。老药拓展新适应证研究23 项，中药研究20 项，未上市及细胞治疗药物研究10 项。受试者人数在100 人以下的研究占54%，100～300 人和300 人以上研究各占23%，所试药物有洛匹那韦/利托那韦、氯喹、羟基氯喹、ASC09/利托那韦复方片（歌礼）、瑪诺苏（阿比多尔Arbidole）和普泽力（达芦那韦Darunavir）/考比司他）、恢复期血浆、托珠单抗（Actemra）。但鲜有成功的报道，说明主要为研究者发起的临床研究（investigator initialed trial，IIT），少数为药企研究。暴露出科研工作缺乏协调，力量分散。

更值得注意的是瑞德西韦（Remdesivir），这个RNA 依赖的RNA 聚合酶（RdRp）抑制剂在国内的Ⅲ期临床随机对照双盲多中心研究。原计划拟入组病例共计轻中重症患者761 例，但由于病例分散，无法完成预定入组计划，最终招募试验组158 例，对照79例，研究结果已在柳叶刀杂志上发表［3-4］，未见明显临床症状的改善，12%的患者因发生不良反应而停药。随后美国开展ACTT 治疗试验，证实该药可阻断病毒成为标准治疗，对病情恢复时间可加快32%（P＜0.001），趋向于较低的病死率（P=0.07）。现已获得欧盟和日本等多国批准用于COVID-19 患者。

核酸和抗体检测问题 COVID-19 流行期间国家药品监督管理局已批准新冠病毒核酸检测试剂10 个，抗体检测 试剂6 个［5］。但 这些试剂盒的检测效果、敏感度和特异性、假阳性和假阴性如何，这是必须要回答的问题。但迄今没有看到对不同试剂质量检验的公开报道。目前看到的临床报道有的病例核酸检测的结果忽阴忽阳，难以置信。这其中固然有采样技术、个人排毒规律的问题，但是试剂盒的质量究竟如何是一个不可回避的问题。

如何科学地应用核酸检测技术也是值得探讨的问题。武汉市5 月14 日—6 月1 日集中核酸检测排查发现的300 名无症状感染者，检出率为0.303/万，占比极低。提取其痰液和咽拭子样本，经中科院武汉病毒所病毒分离培养，300 人份样本均未培养出“活病毒”。对他们使用过的牙刷、口杯、口罩、毛巾等个人用品采集擦拭样，检测结果也均为阴性。此外，追踪密切接触者1 174 例，核酸检测结果均为阴性。由于核酸检测只能代表检查当时可能携带新冠病毒，并不能排除日后再次感染。因此，只有对高危的疑似患者和密切接触者检查才有意义。北京6 月14 日报道，新发地已完成咽拭子样本5 803 份，显示均为阴性［6］。

对我国人群新冠病毒感染抗体状况进行调查是十分必要的。2020 年3—4 月间曾对湖北、四川、重庆、广东等地区各类人群17 368 例调查血清中IgG、IgM 抗体的总和阳性率。武汉人群血清总和抗体阳性率3.8%，成都地区9 442 例抗体阳性率仅为0.58%。因此，组织全国人群抗体的流行病学调查，对今后新冠疫情转为少数地区集聚发病或散发的常态下的预估流行状况和疫苗接种的基线免疫状况都是十分重要的。

疫情报告确诊病例的标准问题 在分析我国疫情报告的流行曲线时会发现一个非常奇怪的现象。在2020 年2 月12—13 日这两天内突然出现一个高峰［2］，其原因是由于武汉地区改变了COVID-19 确诊病例的临床诊断标准，将一大批CT 放射诊断肺部患有玻璃样变化的临床病例也纳入病例报告，因此2 天内分别增加了15 152 例和13 332 例，致使疫情受到人为的干扰突然出现一个高峰。2 月14日起又转为正常的诊断标准，使疫情转为正常规律。一个新发病毒引起的传染病，如果诊断标准突然改变会导致无规律可循，应该引以为戒。

讨 论

我国的COVID-19 防控工作取得了举世瞩目的成就，为全球抗疫、开展国际合作提供了宝贵的经验，可以说中国已成为全球的一片净土。今后COVID-19 境外输入引起的散发或集聚发病可能会成为一种新常态。在全球大流行尚未得到有效控制的情况下，各种境外输入病例的现象是不可避免的，时时处处均有小范围、小规模暴发的可能性，因此，需要从政治、思想、技术上常备不懈。唯有依赖我国自制的各种类型的新冠疫苗通过Ⅲ期临床试验，国际现场试验获得保护效价之后，才能通过主动免疫提高我国人群的免疫水平，最终控制COVID-19 的流行。

在没有特别有效的治疗药物和疫苗成功之前，切断传播途径仍然是主要的防疫手段。做好个人防护，养成良好的卫生习惯、在人群密集的场所保持社交距离，带口罩、勤洗手，减少聚集机会，防止飞沫呼吸道传播和各种形式的接触传播。特别是冬春季呼吸道传染病流行季节。通过加强社区群防群控，阻止形成社区传播，这就是新未来的局面。