枕下后正中入路治疗枕骨大孔区肿瘤的临床疗效分析
2020-09-04李业海林建浩叶景何桂录贠瑞瑞黄佛宝李俏张良
李业海 林建浩 叶景 何桂录 贠瑞瑞 黄佛宝 李俏 张良
枕骨大孔区肿瘤紧邻延髓、高位颈髓、后组颅神经、椎动脉和小脑后下动脉等十分关键的神经血管结构，该部位的手术对神经解剖和显微手术技术要求极高，是国内外颅底神经外科专家公认的高难度、高风险的手术区域[1-2]。根据肿瘤位置一般可分为：Ⅰ型（背侧）和Ⅱ型（腹侧）；Ⅰ型又分为Ⅰa（髓外）、Ⅰb（髓内）和Ⅰc（髓内外）三型；Ⅱ型又分为Ⅱa（髓外）和Ⅱb（髓内）二型[3]。该区域可采用的手术入路有枕下后正中入路、远外侧入路（及其改良）、经口-经斜坡入路、经颈-经斜坡入路，尤其是枕下后正中入路、远外侧入路及其改良入路为多数专家所推崇，但是后者具有开颅复杂、耗时长、肌肉损伤大且易损伤椎动脉等缺点，普通神经外科医师难以掌握，近年来不少学者尝试采用枕下后正中入路切除枕骨大孔区腹侧的肿瘤，并积累了一定经验[4-6]。广东三九脑科医院神经外一科自2012年1月至2019年1月采用枕下后正中入路对16例枕骨大孔区肿瘤进行了显微外科手术切除，效果良好，现报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料：本组纳入的16例患者中，男性6例，女性10例；年龄范围11～62岁，平均年龄37.5岁；病程1个月～4年不等，平均l0.6个月。临床上表现为颈部疼痛、僵硬8例；肢体麻木、乏力3例；声音嘶哑、吞咽障碍2例；头晕、走路不稳2例；四肢瘫痪、大小便功能障碍1例；其中7例患者按颈椎病治疗多年，因病情逐渐加重检查发现肿瘤而确诊（表1）。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html），患者及家属均知情同意并签署手术知情同意书。
表1 16例患者的一般资料
2.影像学检查：术前常规行头颅CT、CTA、MRI检查。CT扫描显示，病变呈现低信号、等信号、稍高信号或混杂信号，可为均质实体，亦呈囊实性改变，4例患者因呈等信号而漏诊。采用MRI平扫及增强检查明确定位肿瘤，2例位于枕骨大孔前方，10例位于前侧方，4例位于后方及侧方，其中8例骑跨于枕骨大孔上。所有患者增强扫描均有不同程度强化，占位效应明显，使脑干、脊髓、小脑及椎动脉受到不同程度的压迫移位，重者延髓呈薄片状。2例肿瘤通过椎间孔突到椎管外。16例CTA可见小脑前下和后下动脉、椎动脉及基底动脉被不同程度推挤移位或部分包绕。
3.手术方法：6例患者采取俯卧位，10例患者采取侧俯卧位，肿瘤侧在上。枕下后正中切口，切口上端到枕骨粗隆上2 cm，切口下端到第五颈椎棘突。后颅窝枕鳞部采用骨瓣开颅，剥离牵开软组织，到达颅骨后，显露枕鳞部、枕骨大孔后缘，向下分离寰椎后弓、C2椎板的软组织，病变需要时分离出C3椎板。两侧到横突，肌肉紧贴椎板剥离减少出血，根据肿瘤大小决定枕骨鳞部骨瓣的大小和范围。枕骨大孔后缘咬除要尽量宽，两侧宽度可达寰枕关节后缘，切除寰椎后弓，一般不需要分离椎动脉。根据肿瘤的下界决定是否咬除第二颈椎的椎板，甚至咬除第三颈椎的上半椎板。打开硬脑膜并悬吊后，置入显微镜，打开枕大池，充分地释放脑脊液，后颅窝完全松弛，镜下显微剥离子探查肿瘤与脑干、后组颅神经以及椎动脉等周围结构关系，用明胶海绵和棉片加以保护。由于肿瘤生长使得枕骨大孔区空间扩大，神经之间的间隙扩大，前腹侧的肿瘤在切断齿状韧带后，经过神经之间的间隙，从瘤周蛛网膜的界面处切除肿瘤。大型肿瘤不整体切除，采用超声外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）行瘤内分块切除，充分地缩减肿瘤体积，使瘤壁变薄、塌陷，再分离囊壁边界，分块切除，最后分离切除脑干、颈髓、椎动脉及颅神经等结构上的肿瘤，若残余肿瘤与上述结构黏连紧密，则不必勉强分离，以免造成严重的并发症；对于突出椎间孔的肿瘤通过扩大的椎间孔向外切除肿瘤；血管母细胞瘤先放出囊液，再断供血动脉，整体切除肿瘤，术后还纳固定骨瓣，逐层缝合。
4.术中监测：（1）电生理监测：所有患者均对面神经及后组颅神经肌电、体感诱发电位、运动诱发电位进行实时监测；（2）超声：对大型包绕椎动脉的肿瘤，术中超声可判断血管的位置、距离以及残余肿瘤情况。
5.术后管理：术后所有患者带气管插管返回神经重症监护室进行监护治疗，待患者清醒、咳嗽反射好方可拔除气管插管，否则1周后行气管切开治疗。所有患者病情稳定后，方可转神经外科普通病房治疗。
6.术后评估：（1）肿瘤切除程度评估：采用容积定量分析的方法判断肿瘤的切除程度，100%病灶切除为完全切除；90%≤病灶切除<100%，为次全切除；病灶切除<90%，为部分切除[5]。（2）患者恢复情况评估：术后3个月按Karnofsky（KPS）功能状态评分标准，KPS≥80分为生活自理，能进行正常工作；50分
7.随访：对所有患者进行门诊复诊或电话调查，并在术后3个月、6个月、1年及以后每年定期复查颅脑MRI，并记录患者有无后组颅神经的症状和KPS评分。
二、结果
1.手术结果：本组16例肿瘤，全切除14例，次全切除2例，无手术死亡病例。14例的术前症状在术后有不同程度的好转；2例术后吞咽和咳嗽反射减弱比术前加重，行气管切开治疗。术后病理诊断：神经鞘瘤5例，脑膜瘤7例，血管母细胞瘤4例。具体信息见表2。
表2 16例患者的术后资料
2.随访结果：随访时间3个月～7年，除1例患者术后仍有肢体乏力、行走不稳外，其余患者症状消失。2例次全切除患者均为脑膜瘤，术后行放射治疗，其中1例术后3年复发。术后1年，对患者行KPS评分预后评估，其中100分7例，80～90分8例，<60分的1例，预后良好15例。
3.典型病例：男性，11岁，因恶心呕吐半走路不稳4个月于2013年6月2日入院，行颅脑MR检查示延髓腹外侧、第四脑室及右侧侧孔区囊实性占位，考虑血管母细胞瘤（图1A）。诊断为：（1）延髓腹外侧、第四脑室及右侧侧孔区血管母细胞瘤；（2）梗阻性脑积水。经完善术前检查后于2013年6月7日行延髓腹外侧、第四脑室及右侧侧孔区血管母细胞瘤切除术，术中肿瘤全切除。术后第7天复查颅脑MRI示原病变已切除，脑积水缓解（图1B）。术后病理报告：符合血管母细胞瘤，WHOⅠ级（图1C）。术后1年，KPS评分90分。
三、讨论
枕骨大孔区肿瘤的确切界限目前还没有统一，多数学者认为对骑跨在枕大孔区的，均属于枕大孔区的肿瘤。枕骨大孔区是指前方起自下1/3斜坡至第二颈椎椎体，侧方起自颈静脉结节至第二颈椎椎板，后方起自枕骨鳞部至第二颈椎棘突，呈上宽下窄的管状区域[7-8]。延髓、颈髓上段、第Ⅶ～Ⅻ对颅神经、椎基底动脉及其分支等重要结构就位于该区域内，从致残率和死亡率而言，该区域的手术治疗具有极高风险，因此枕骨大孔区肿瘤的手术治疗一直代表着神经外科领域的最高峰。该区最常见的肿瘤是脑膜瘤，约占该区域所有肿瘤的70%，其次神经鞘瘤、血管母细胞瘤以及室管膜瘤等[9]。本组患者中脑膜瘤7例，神经鞘瘤5例，血管母细胞瘤4例。
图1 典型患者术前术后的影像学资料
枕骨大孔区肿瘤常以实质性的良性肿瘤多见，囊性的少见，囊性病变主要见于血管母细胞瘤[10]。本组16例都为良性肿瘤，其中3例血管母细胞瘤。该区手术应充分做好术前评估，依据MRI的T1、T2、增强、弥散、灌注成像等序列，判断肿瘤的质地、血供、与周围组织有无黏连，并根据CTA三维重建确定肿瘤与神经组织、血管、颅骨的关系等，制订出最佳手术入路、应急方案以最大限度地降低并发症。原则上对于界限相对清楚的良性肿瘤应力争全切除，对于与周围重要结构黏连紧密的良性肿瘤不要勉强全切除，术后可以结合放射治疗等延缓肿瘤生长速度，最大限度保证患者的术后生活质量[11-12]。
枕骨大孔区肿瘤可采用的手术入路有：前路手术入路、前外侧手术入路、侧方手术入路、枕下后正中手术入路、远外侧手术入路等。选择合适的手术入路是成功实施神经外科手术的先决条件，应该把各种入路的特点和病变的大小、周围受累结构、血供来源等结合起来加以分析比较，选择一种可充分暴露病变并能有效保护周围重要解剖结构的手术入路，提高肿瘤全切率，减少术后并发症。目前国内外学者对枕骨大孔区肿瘤更为推崇的是枕下后正中入路和枕下远外侧入路，而经口的前路手术入路虽然对该区域的前部、局部病变更有利，但该手术区域的通道深，属于污染手术，且侧向暴露不足和容易形成脑脊液漏，仅被少数具备高超内镜技术的专家偏爱[13]。相反，枕下后正中、远外侧入路是非污染的手术，同时具有减压机会的优势。枕下后正中入路是一种经典、安全、快速、简便的手术入路[14]。Goel等[6]指出，枕下后正中入路足以利用神经血管结构间最小的操作空间来完成任何枕骨大孔前部大型肿瘤的切除，因为肿瘤的压迫使神经血管发生移位而为术者提供了较大的手术操作空间。Samii等[15]报道了采用枕下后正中入路的40例颅颈交界脑膜瘤患者的手术效果，12/15例脊颅型脑膜瘤和13/25例颅脊型脑膜瘤进行了全切除。Kandenwein等[14]建议将枕骨下入路向外侧扩展以到达位于腹侧的肿瘤，并指出只有非常小的有症状的腹侧肿瘤才需要采用远外侧入路进行手术切除。然而，George等[16]也报道了通过枕骨下正中线方法切除不完全的枕骨大孔区脑膜瘤的病例，也有研究主张对枕骨大孔区前部的脑膜瘤使用侧向入路。文献报道最多的是远外侧入路和极外侧入路，但是该入路解剖复杂，开颅难度大、时间长，许多外科医生对此并不熟练，而且远侧入路的临时性或永久性后组颅神经障碍和脑脊液漏的发生风险较高。需要强调的是，枕下后正中入路和远外侧入路在神经系统发病率和死亡率方面存在较高的差异，分别为2%～25%和6%～61%[17-19]。随着显微技术的完善和CUSA的使用，以最小的创伤达到最大范围地切除肿瘤已经成为趋势。本研究在术中神经电生理监测和术中超声定位下，对16例枕骨大孔区肿瘤患者进行了枕下后正中入路开颅手术，并利用CUSA分块切除肿瘤，取得了良好的效果，其中肿瘤全切除14例，次全切除2例，无手术死亡病例；14例的术前症状在术后有不同程度的好转；2例术后吞咽和咳嗽反射减弱比术前加重，行气管切开治疗。随访时间3个月～7年，除1例患者术后仍有肢体乏力、行走不稳外，其余患者症状消失。笔者认为枕下后正中入路除了可以满足枕骨大孔区外侧、后侧肿瘤的手术要求外，对于已致脑干、血管、神经移位的大型前方肿瘤，无需牵拉延髓、颈髓而切除，也适合选用此入路，与文献报道一致[6,20]。
枕下后正中入路仍需注意以下几点：（1）如果是前侧或者前外侧的肿瘤，开颅时枕骨大孔区咬除要宽，以患侧为主，尽量到寰枕关节后缘，可以扩大枕骨大孔区操作空间，一般不需要暴露椎动脉；（2）应用显微外科技术结合超声吸引进行手术。超声吸引主要适用于纤维瘤和脑膜瘤的切除，根据肿瘤的质地调整功率，超声使用得当不仅可以切除肿瘤而且可以暴露、保护椎动脉；（3）手术操作的牵拉力不能作用于延髓及颈髓，以免造成机械性损伤；（4）如果病变与延、颈髓黏连紧密、无明显边界，不要试图全部切除，不仅可能造成其挫伤，也可能造成其血供的影响；（5）当心率和血压发生下降时，应立即暂停危险区域的手术操作，待生命体征恢复正常后继续手术，这与周迎春和赵洪洋[21]观点一致；（6）对于血管母细胞瘤不要分块切除，除非供应动脉切断，一般先切断细的供应动脉，再切断粗的引流静脉，否则会出现肿瘤迅速膨胀压迫延髓和脊髓。本组有1例患者，由于动静脉都是红色，在即将结束时切断了引流静脉，肿瘤迅速膨胀超过原来的体积，因此需迅速找到供应动脉予以切断，若没有空间则可以将肿瘤切开一个破口，用另外一个吸引器吸住，缩小体积，切断供应动脉。
综上所述，枕骨大孔区肿瘤显微手术技巧要求高，对术中脑干、后组颅神经和血管的保护十分重要。枕下后正中入路作为一种经典的手术入路方式已被大家熟练掌握，可以广泛地应用于枕骨大孔区肿瘤的手术治疗，对空间扩大的大型肿瘤尤其适用。
