经眶上外侧入路与经翼点入路治疗前循环动脉瘤破裂的疗效分析

周顺义 郑全乐 张家瑞 李春虎 尹雅丽 张同乐

动脉瘤是临床上常见的肿瘤之一，可以发生在动脉系统的任何部位。颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是一种发病率较高的颅内血管病变，治疗难度最大，主要发生在前循环[1]。临床上，IA通常分为多个动脉瘤和单个动脉瘤，其中，多个动脉瘤的患者治疗难度大于单个动脉瘤[2]。IA临床表现为器官缺血、动脉膨胀并伴随剧烈疼痛等。目前，手术治疗是IA较常采用的一种治疗方式，早期手术可显著提高治疗效果[3]。临床中前循环IA的治疗方法逐步发展，目前眶上外侧入路等新型手术方法在治疗IA的过程中取得一定的成果，已为神经外科医师广泛学习并采用[4]。经翼点入路是治疗该病的传统方式，但手术切口大、术中时间长，患者脑组织暴露过多，易发生感染，术后恢复时间长，易出现术后不良反应[5]。眶上外侧入路手术切口较小，且位于头发处，不影响美观，且术中时间短，患者脑组织暴露较少、恢复快[6]。临床中，传统经翼点入路与眶上外侧入路对IA的治疗效果的具体差异还需进一步研究。因此，本研究采用传统经翼点入路与眶上外侧入路两种手术方法治疗前循环IA破裂急性期患者，分析其疗效和并发症发生情况，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：选取自2016年2月至2019年6月于爱德堡医院神经外科进行治疗的前循环IA急性期患者60例，按照患者所采用的入路方式分为经翼点入路组（WA组）和眶上外侧入路组（UA组），每组30例。WA组和UA组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.纳入标准：（1）入选患者均确诊患有前循环动脉瘤；（2）无相关手术禁忌证；（3）患者及家属知情同意并签署知情同意书。

3.排除标准：（1）临床资料收集不完整；（2）合并休克、脑血管痉挛并发症的患者；（3）调查期间无故退出活动。

4.治疗方法：（1）眶上外侧组：麻醉后进行常规消毒。患者平躺，选取距离额头5 cm处，沿着头部轮廓，作10 cm切口。分离头部肌皮瓣，露出眶上缘。剪开硬脑膜，对前颅底的骨性突起、眶上缘内层骨质进行磨除。抽取脑脊液，缓解患者颅内压力，为手术做准备，暴露瘤颈，充分解剖瘤颈并选择合适的瘤夹夹闭，然后把整个动脉瘤体分离出来。（2）经翼点入路组：采用经典翼点入路手术治疗，参照经典翼点入路方法[7]。

5.观察指标：（1）观察并分析治疗过程中WA组和UA组患者临床常规指标，包括手术切口长度、手术时间、术中出血量等；（2）根据GOS评分评定WA组和UA组患者术后恢复情况：5分为恢复良好（患者存在缺陷但能正常生活），4分为轻度残疾 （患者存在轻度残疾但可独立生活），3分为重度残疾 （患者重度残疾、清醒，日常生活需要照料），2分为植物生存（患者植物状态生存，仅有最小反应），1分为死亡；良好率=（恢复良好人数/总人数）×100%；（3）观察并记录WA组和UA组患者治疗后出现的相关并发症的发生情况，包括颅内感染、脑脊液漏出、颞肌萎缩、面神分支损伤等。

表1 2组患者一般资料比较

6.统计学分析：采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料以均值±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料以例数表示，组内比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.2组患者临床指标比较：手术过程中，WA组患者切口长度长于UA组，手术时间多于UA组，术中出血量高于UA组，差异均具有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.2组患者疗效比较：WA组患者22例恢复良好，UA组患者23例恢复良好，2组均未出现死亡。UA组恢复良好率较WA组稍高，差异无统计学意义（P>0.05）。具体信息见表3。

表2 2组患者临床指标比较（Mean±SD）

表3 2组患者疗效比较

3.2组患者并发症发生率比较：WA组出现8例并发症患者，UA组出现2例患者，WA组和UA组相比较，UA组发生情况比WA组低，差异具有统计学意义（P<0.05，表4）。

表4 2组患者并发症情况比较

三、讨论

临床中，IA是脑血管病的多发疾病之一，发病率逐渐升高。IA是颅内动脉壁异常突起，导致血管内部形成肿瘤，在任何年龄段均可发病，其中，以40～60岁的中年人较为常见，在实际生活中，女性发病率明显高于男性[8]。据统计，绝大多数的IA发生在脑前循环系统[9]。IA破裂后的治疗难度非常大，且预后较差，多数患者在治疗后会产生残疾，因此，选择最佳的治疗方法并尽早治疗是治疗该疾病的关键因素[10]。

1964年有学者研究发现，可以通过显微镜联合手术的方法治疗动脉瘤，随着医疗行业的不断进步，微创技术逐渐发展，多种手术方案逐渐应用于临床，且在IA的治疗过程中发挥显著效果[11]。有报道显示，翼点入路切口始于耳屏前方，比较容易损伤颞浅动脉主干，虽然其手术入路暴露范围广、操作空间大，但造成创伤也比较大[12]。相关研究显示，眶上外侧入路是以颅底脑池作为自然解剖间隙，对脑脊液进行充分吸除，使脑组织塌陷、变得柔软；将帽状腱膜、肌肉瓣切开后，从颅骨上进行翻起，防止对面神经分支造成损伤；切口位于发际内，只需将颞肌前部切开，无需将蝶骨嵴进行咬除，也无需把外侧裂实施彻底分离，对脑组织的暴露和牵拉的损伤较小，具有开颅时间短、安全、简便的优点[9,13]。本研究结果显示，采用经眶上外侧入路手术治疗动脉瘤急性期患者，其治疗效果显著，能够显缩短手术切口长度、手术时间，降低术中出血量，同时，治疗后患者出现相关并发症的概率显著降低。相关研究表明，眶上外侧入路替代翼点入路可以减少对面神经的影响，基本上避免了术后颞肌萎缩，患者外貌和咀嚼功能保留完好，而且减少了在颅底的操作，也相应降低了术后硬膜外血肿的几率，并可能降低因脑膜破损和部分蝶窦开放引起的脑脊液漏和颅内感染的发生率[13-14]。Zientara等[15]研究显示，眶上外侧入路可以暴露整个Willis环前部，并减少手术的时间和并发症，且对比传统入路可以形成较大的骨瓣，可视角度更大，不需要特殊的手术器械，对于大部分神经外科医生来讲，操作无需经过特别的培训，手术难度也较低。

综上所述，经眶上外侧入路手术方法与翼点入路手术相比较，前者治疗IA效果更好，预后良好，并发症发生率发生较低。