患者参与医疗卫生服务共建：质量改善的关键

2020-09-03PaulBatalden翻译史黎炜赵羽西肖月

中国医院院长 2020年12期

文/Paul Batalden 翻译/史黎炜赵羽西校/肖月

仅仅关注医疗卫生的服务或产品特性的分析，往往会忽视医患关系这个核心要素。Paul Batalden分享了十年来的研究结果，提出优化提升卫生体系绩效的建议。

临床医生治疗患者时都曾有过“心有余而力不足”之感1。卫生体系往往存在一些不尽如人意之处，由于行政工作压力的增加，占用了医生较多的临床工作时间，从而影响了患者健康结果。

同时，医生们面临提升临床服务质量的压力，也在参与质量改善相关工作，包括临床科室团队业务优化，也包括参加政府主导的机构改革试点。甚至一些医生还需要接受质量审查方法培训，“质量改进模型”2“机构提能增效”3等质控培训。

然而，对于很多医生来说，并不清楚什么是质量改进，也不知道如何将质量改进应用到卫生领域4。提高医疗卫生服务的健康产出需要充分掌握完善卫生体系的办法。幸运的是过去十年的丰富经验，激发我们深入思考医疗卫生服务体系实际运行机制及对健康效果实现的作用机制。

医疗卫生服务作为一种产品

2007年，我和一位同事提出了一个医疗卫生服务质量改进的理论及实践框架5，该框架显著区别于前人的理论框架，为质量改进提供了一个通用的定义。通过提出问题，即“如何使体系改进策略和方法有效地改善医疗卫生服务”？从系统和流程的角度设计质量改进措施，更好地与日常的临床操作和专业发展进行整合。

我们的模型来源于制造业，从电子产品到汽车制造。我们假设“制造产品”和“提供服务”类似，两个过程都是“制造”出来的，这样的过程允许我们设计医疗卫生服务改善措施并测试改变的结果。

产品思维有时候是适合医疗服务的。比如，一个老年患者患髋关节炎，因疼痛和行动不便需要进行关节置换。服务质量改善策略可分析择期手术过程，加速患者康复，消除疼痛。

然而，有时候这种产品认知并不合适，比较僵化，有必要结合服务模型。例如，患者产生需求（髋骨疼痛）；服务的流程将需求转化为产出（止痛）；患者获得的收益经过测量后产生结果（疼痛减轻，改善运动能力）。

按照这样的思路，可将医患关系视为“供需关系”，但这种认知似乎不是很恰当，因为患者既是消费者也是供应者。例如，患有心脏病的患者通过检查和服药的方式消费医疗服务，但他们同时也是类似于运动和健康饮食等改善自身健康活动的潜在提供者。

“供需关系”视角使我们关注到临床专业活动中的医患互动，信息传递内容包括症状（行动能力降低和疼痛）和结果（行动能力提高和疼痛减轻）。然而，对医患互动信息的关注却掩盖了医患之间人际关系的本质，及这种关系对健康的良性影响。

这样的认知也无法全面了解卫生体系一些研究不足的领域，如孤独和精神痛苦常常表现为身体疼痛6。

随着时间的推移，成千上万的临床团队在为改善卫生体系绩效而奋斗。我们发现产品理论常常影响到医疗卫生服务的认知。临床专业人员利用时间和物力资源“制造”诊疗行为，例如开具处方或开检查单。

生产力是用每单位时间内产生的产品数量来衡量的，例如日均诊疗量，及消耗的其他资源量。此外，作为“改进服务”引入的干预措施，如缩短等待时间、避免延迟、改善病案记录、改进工作流程、量化产出等，却对临床人员情绪及工作开展产生不良影响，使医患感到压力增加。

医务人员将自己的知识、技能和习惯带到医患共建服务过程中，其工作方式有助于提高自身的可信赖度。

服务与产品的区别

卫生经济学家Victor Fuchs在他开创性的著作《服务经济》中指出，不同于制造业，零售业或银行业以提供服务为主，而服务提供与制造产品是存在本质不同的7。之后，经济学家Elinor和Vincent Ostrom提出公共服务是需要“共建”的8。最近，管理学研究人员观察到卫生、社会工作、教育、警务等公共服务的提供者常被鼓励采用“产品主导”的工作逻辑9。

在产品制造过程中，一方制造产品后将产品转交给另一方，即消费者。如汽车制造商制造汽车后销售给消费者。如果将“产品”逻辑用于分析医疗卫生服务，则可认为医务工作者将创造出来的服务卖给消费者（患者）。然而，混淆产品制造和服务提供逻辑会妨碍我们对一些医疗卫生服务关键要素的认知。

如果仅从产品主导角度看待质量改进，关注到的就是过程、行动及产出，忽略了医患关系、较难测量的结果，及非常重要的一点，即个体患者偏好。将医疗服务过程作为医患共同参与的共建过程，有助于设计及制造适宜的服务，也有助于改善有关服务，最终促进服务产生预期健康影响。

为了推动建立一种“服务主导”的思维模式，基于Wangner和Coulter的研究，我们创建了医疗卫生服务共建模型10-12。该模型描述了服务使用者和临床专业人员在创造、设计、生产、提供、评估及评价共建服务及其对于个体及人群健康结果的影响，重点分析了医患在各类职责分工中的相互联系。

模型提出，个体层面的医疗服务通常包含一种共建关系和与之配合的行动。当一位获得患者信任的临床专家开始进行临床需求探查时，这种共建合作关系就已经形成了。这种关系是达成共识并开展后续合作的关键，如随后诊疗操作或药物治疗。在知识、技能、习惯及示弱等因素作用下，医患建立合作关系。

诚信、尊重和信任使这种关系成为可能。医患双方在服务共建过程中贡献知识、交换技能、接纳习惯。强烈的合作意愿和完全的参与感使双方彼此产生示好的意愿。虽然这种理想化的模型与实践存在一定差距，但概念化模型有助于我们关注医患关系改善的要素，允许临床人员向患者示弱，更重视患者的知识和技能分享。

在一些互动中，需要关注的是行为而不是医患关系，如，如何更好地固定骨折部位。即使在产品主导的互动中，“创造服务”（service making）理论框架也可帮助临床人员关注患者的现实状况、价值、社会支持和预期健康目标。这些可能包括患者赡养父母的责任，或在周末玩篮球减压的做法等。医生应该关注这些患者经历，不是作为礼节性的寒暄内容，而是认识这些内容有助于建立合作关系，降低疾病及其治疗负担，优化患者健康。

我们的认知是如何改变的

理论发表十一年后，我们发现最初的要素分类中缺少以下内容，而这些要素恰恰是持续质量改善所必须的：

健康：要素及其相互作用的最终目的在于改善健康。我们对医疗卫生服务结果优化的要求做了具体阐释：为了获得更好的健康。健康属于拥有健康的个人本身。这是他们自身的责任，很难将责任“外包”给其他人，也不能一味地依赖临床专家。在日常医疗卫生服务环境中，健康通常指减轻疾病，降低诊疗负担。

网络或系统：卫生体系架构不仅是一个整体框架结构，还须建立质量、安全性、良好获益等绩效评估维度。在前期理论中，我们将体系绩效与系统学习割裂开来。现在我们认为整合体系绩效和系统学习是有极大好处的，可以通过网络化认知，促进主动学习和持续质量改进。包括通过更新和利用新知识以提供标准化服务满足常规需求，通过个性化响应关注特殊需求，通过灵活反馈应对应急需求。临床人员本来就在进行持续性的专业学习，而患者等服务使用者也应该加强持续性学习。

患者参与：医疗卫生服务共建要求患者的参与。积极参与有助于了解患者对于自身健康改善及服务可提供的资源及社会支持。患者参与的基础是医患信任和人际关系。

医务人员发展：具有共建服务能力的临床人员须能理解并运用多种分析框架：循证医学实践、患者体验及理论实践相结合的知识体系。医务人员将自己的知识、技能和习惯带到医患共建服务过程中，其工作方式有助于提高自身的可信赖度。参与服务共建的医务人员会认识到，当全身心投入诊疗服务时，需要向患者示好，以建立一种值得信赖、有效的医患关系。医生将个人的生活喜乐及反思融入在医疗卫生服务中，这样当他们面临某些人生重大选择时，也有助于坚定自身对医生职业的选择。

评估与测量：衡量服务共建过程和结果需要我们关注患者健康目标的设定及满足情况。需要评估临床人员所采取的干预和操作的有效性。适宜的评估工具是医疗卫生服务发展新证据产生的工具。

“医疗共建模式”有感

Paul Batalden的“共建医疗模式”提出，医患通过人际关系建立及“民间对话（civil discourse）”，了解彼此专长、知识、经验及对诊疗服务的预期。医生可以不必装成万事皆知的样子，相反，向患者示好，甚至示弱，希望获得患者对诊疗过程的参与和支持，恰恰是“共建医疗模型”的实施基础。同时，该模型打开了医疗服务体系，将医患置身于社会这个大环境中，符合当前我国健康中国提出的大健康观。

在我国当前情况下，提出这种“共建医疗模式”，对于临床医生无疑具有一定挑战和难度。一是患者素质及大众健康素养有限；部分人难以理性参与诊治过程；即便有能力参与，愿不愿意参与也是个问题。二是共建因人而异，难以标准化、统一化，如何确定医患共建职责，强化质量安全结果的问责，是该模式实施面临的最大技术问题。三是临床文化改变困难，即便经过宣传培训，医学理念改变并非一朝一夕的事，医疗共建需要卫生体系从立法、政策，到医院管理措施，乃至医患认知的转变，仍须经过漫长道路去实现。