二眼白内障手术患者术中疼痛调查及分析

刘晓丽，郭震环

(江苏省扬州大学附属医院，江苏 扬州)

0 引言

白内障是一种常见的眼病，是全球和我国主要的致盲原因之一，年龄相关性白内障(老年性白内障)为最常见的白内障类型，多见于50岁以上的中、老年人。我国目前人口老龄化严重，故年龄相关性白内障的发病率明显增高。多数年龄相关性白内障患者双眼发病，需行手术治疗[1]。临床中发现白内障患者行第二眼手术时常诉较第一眼手术时疼痛明显，即使是双眼手术均由同一手术者，同样麻醉，同样手术器材及植入同型号人工晶体的情况下。现使用VAS视觉模拟评分法(即痛尺)对一个月内行双眼白内障手术的患者术中疼痛进行分析，同时讨论可能导致二眼白内障手术较痛的原因。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选取2018年至2019年在扬州大学附属医院行双眼白内障手术的患者80例(男性49例，女性31例)，平均年龄(67±13)岁，80例均为年龄相关性白内障，其中80例均在一月内行第二眼白内障手术(一次或二次入院)，平均间隔时间(13±10)天，双眼均植入同一型号人工晶体，由同一医生行白内障超声乳化加一期人工晶体植入手术。

1.2 排除方法

(1)除白内障外伴有其他眼部疾病患者，如陈旧性虹膜炎，糖尿病视网膜病变，高度近视等；(2)非年龄相关性白内障；(3)术中及术后出现相关并发症的患者；(4)有严重的全身疾病患者；(5)沟通有障碍患者。

2 手术

2.1 术前准备

术前3天术眼滴用日本参天公司左氧氟沙星滴眼液，一小时一次，一次一到两滴。术前一天入院后给以泪道冲洗。

2.2 麻醉方法

表面麻醉，术前10分钟给以爱尔康公司生产的5%的盐酸丙美卡因滴眼液术眼滴三次，每次1-2滴，间隔5分钟。

2.3 手术方法

设备：眼力健小白星超声乳化仪。表面麻醉后给予5%聚维酮碘液局部消毒，生理盐水冲洗结膜囊，约2点位置穿刺刀做角膜缘辅助切口，根据人工晶体的型号做约10点位置的3.0mm透明角膜或者角巩缘切口，前房注入透明质酸钠，环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体(最大负压400mmhg，能量20%--30%)，注吸皮质，前房注入透明质酸钠，人工晶体植入囊袋内，注吸透明质酸钠，后囊抛光，水密切口。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)，包扎术眼。

3 评测方法

3.1 术后患者送回病房后，用VAS评分即痛尺让患者根据术中疼痛程度划出自己的感觉位置(见图1)。记录患者疼痛评分。且并不告知患者第一次手术时所记录的疼痛评分值。(1)对第一眼白内障手术及第二眼白内障手术进行分组，统计患者行双眼白内障手术不同疼痛评分范围内的人数，进行统计学分析。(2)对双眼手术中疼痛评分增加和疼痛评分不变或降低的患者进行分组，计算各组男女人数进行统计学分析。

表1 两眼手术疼痛评分比较

图1 视觉模拟评分法

3.2 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对患者行双眼白内障手术不同疼痛评分范围内的人数用秩和检验进行统计学分析。对双眼手术中疼痛评分增加和疼痛评分不变或降低的患者进行分组，计算各组男女人数用卡方检验进行统计学分析。以P＜0.05为有统计学意义。

4 结果

4.1 80位患者第一眼疼痛评分同第二眼疼痛评分在不同区域的人数进行秩和检验(Z=-5.354，P＜0.01)提示两眼手术疼痛评分不同区域人数有统计学意义，表明更多的患者认为第二眼白内障手术较第一眼更加疼痛(见表1)。

4.2 疼痛评分升高的49位患者同疼痛评分不变或者降低的31位患者男女人数行卡方检验(χ2=0.899，P=0.343＞0.05)提示二眼手术疼痛评分变化与性别无统计学意义(见表2)。

表2 手术疼痛评分变化的性别比较

5 讨论

白内障超声乳化加一期人工晶体植入手术已经普遍作为临床上年龄相关性白内障手术治疗方法。大多年龄相关性白内障患者双眼发病，需先后行双眼手术治疗，临床工作中经常发现行双眼白内障手术的患者会表示第二次手术较疼。而且一般情况下，患者会选择视力更差，情况更严重的眼睛第一次手术，因患者对医学知识的缺乏，觉得病情更轻的第二眼手术反而更加疼痛是因为医生的手术技巧和态度欠缺所致，造成一定误解，导致白内障手术患者满意度降低。

本文通过统计分析发现确实第二眼白内障手术较第一眼疼痛增加，考虑白内障手术的步骤中可能会引起患者疼痛的可能有：(1)做手术切口。(2)术中操作包括植入人工晶体时触碰患者虹膜。(3)前房注入透明质酸钠或超乳及注吸时前房内压力较高引起胀痛。而同一手术者，且手术操作熟练，因术中操作导致多数患者二眼疼痛增加的可能性较小。且若选择视力较低，晶体核较硬的眼先手术，那么应该第一眼手术更为疼痛。故现对第二眼手术疼痛程度增加的因素进行进一步分析。疼痛是一种与机体组织损伤相关联的肢体感觉或情感体验，是生理，知觉和情感的整合。同一患者，同一术者从理论上说患者的疼痛感知和不舒适是一致的[2]。而患者感觉第二眼稍痛的原因考虑：(1)生理原因：疼痛被认为是与炎症密切相关的[3]。最新研究发现，第一只眼睛行白内障手术后对侧眼的房水中检测到明显升高的Mcp-1分子(单核细胞趋化蛋白)，可能表明手术后引起了对侧眼的一种交感样眼炎表现[3]。Jiang L等曾证明白内障手术时房水中Mcp-1的表达水平与疼痛呈正相关[4]。故第二眼手术会更痛一些。曾有文献报道过，正常房水中也检测到Mcp-1 分子，可能由葡萄膜组织产生，但浓度很低，而内眼手术后双眼房水中Mcp-1 分子浓度明显增加。但是术后增加的程度，持续时间，及各时间阶段浓度变化还有待进一步检测。可根据其结果更好的选择第二眼白内障手术的时间而减轻患者的疼痛感。(2)心理因素：患者行第一眼手术时，因对白内障手术不了解，术前基本都比较紧张，害怕手术疼痛及手术各种意外等。而术前的适度紧张有利于提高患者手术中的配合度并使痛阈提高[5]。故多数患者第一次白内障手术结束后表示不疼痛，或者没有想象中那么疼痛，手术满意度较高。而第二眼白内障手术时，由于第一眼手术疼痛不严重的记忆，或者时间较长，对第一眼手术疼痛已经部分遗忘，或者因有一次手术经历后对手术的恐惧感明显减轻，而且大多患者认为第一眼手术为病情较重的眼，第二只病情较轻眼理所应当较第一眼手术简单，疼痛程度较低，故手术前及手术过程中较第一眼手术时较放松，手术中拥有的觉醒程度和知觉强度没有心理准备，因此会觉得第二眼手术疼痛较前一次手术明显一些。综上所述，为尽量减少患者二眼白内障手术的疼痛，提高患者白内障手术的满意度，术前沟通尤为重要，告知白内障二眼手术可能较一眼手术更疼痛，让患者有心理准备，同时造成患者二眼白内障术前一定的紧张感。适当推迟二眼手术的时间，第一眼手术后合理的给以眼部使用糖皮质激素眼液，尽量减少一眼术后对二眼眼内炎症因子表达的影响均有可能降低患者二眼手术的疼痛程度。值得一提的是，由于患者第二眼手术时在术中感到疼痛明显，可能出现术中过度的焦虑，导致患者手术配合度下降，影响手术操作，造成不必要的手术并发症。研究表明，双眼白内障超声乳化联合一期人工晶体植入术时第二眼配合度差[6]。故针对这种情况可考虑部分患者术中加用麻药或者改变麻醉方式而减轻患者疼痛程度，提高患者配合度，达到更加满意的手术效果。