阿司匹林对中重度宫腔粘连术后子宫内膜修复的作用

邵康，史于传，何宇，詹磊，孙士莹，卫兵

(安徽医科大学第二附属医院妇产科，安徽 合肥)

0 引言

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是一种子宫内膜损伤性疾病[1]。由于人工流产、诊断性刮宫、宫腔镜手术等宫腔侵袭操作的广泛开展，增加了子宫内膜的损伤，宫颈管、宫腔肌壁互相粘连的概率大大增加，可出现宫腔解剖结构失常，宫腔部分或全部闭锁，临床上多表现为经量减少、闭经甚至不孕等症状。宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions，TCRA)可在直视下进行操作，避免了盲目操作的风险，成为了治疗宫腔粘连的首选术式[2]。但患者术后复发率较高[3]，预防宫腔再次粘连成为治疗的难点。本文选择2017年1月至2019年1月在我院用宫腔镜检查诊断中重度的IUA 患者在TCRA术后综合治疗基础上联合使用阿司匹林，观察研究组、对照组治疗后子宫内膜厚度、月经恢复情况、宫腔形态、子宫内膜类型指标的改善情况，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 病例资料

选择2017年1月至2019年1月在我院用宫腔镜检查诊断中重度的IUA患者67例，临床症状为月经量减少、反复流产、闭经等。所有患者均行宫腔镜宫腔粘连分离术，按术后给予不同处理措施均分成两组：研究组31例，行宫腔镜宫腔粘连分离术后在使用Foly球囊+雌孕激素+生长激素的基础上联合使用阿司匹林。对照组36例，仅宫腔镜宫腔粘连分离术后使用Foly球囊+雌孕激素+生长激素。IUA分类按照2015年中华医学会IUA分类[2]，选择中重度IUA为研究对象。两组患者临床资料之间并无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

1.1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前宫腔镜检查已确诊为中重度IUA(2015年中华医学会分类)。②年龄≤40岁。③TCRA术后宫腔解剖结构恢复正常或接近正常。④同意参加本实验并签署知情同意书。排除标准：①不愿意参加本实验者及中途退出者。②年龄＞40岁。③存在严重的内科疾病，包括血栓性疾病、心血管疾病、消化道溃疡、血小板减少等无法口服阿司匹林者。④有恶性肿瘤，乳腺增生、血栓、肝肾功能异常等无法口服雌孕激素者。⑤术后无法来我院复诊者。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗方法

两组患者均于月经干净3～7天内行TCRA术。手术由高年资医生进行，尽可能恢复宫腔解剖结构，暴露两侧输卵管开口。术后在宫腔内放置8号Foly导管，气囊注入4～5mL生理盐水，保留5天[2]，并常规使用抗生素48h。

1.2.2 药物治疗方法研究组

术后第1天开始予以口服补佳乐(戊酸雌二醇，2mg/次，2次/天)，口服21天；后10天加服地屈孕酮(10mg/次，2次/天)，共口服3个周期；术后第1天开始皮下注射生长激素(8U/次，1次/天，注射5天)；术后第1天开始口服阿司匹林(100mg/次，1次/天，月经期禁用，使用3个周期)。对照组：除阿司匹林外，用法与研究组相同。

表1 两组患者资料比较

1.3 随访指标与疗效评估

1.3.1 随访指标

①治疗3个周期结束后，于月经干净后3～7天行宫腔镜检查，判断临床效果。恢复原有解剖结构，双侧输卵管开口可见为治愈；宫腔形态基本正常，单侧或双侧输卵管开口可见为有效；宫腔形态较治疗前无明显改变者为无效[4]。有效率为治愈与有效人数之和。②通过B超检查可把子宫内膜类型分为A、B、C3类[5]，在月经第14天行B超检查子宫内膜类型，记录A型内膜及非A型内膜的人数。③于月经第14天B超测量子宫内膜厚度。④询问月经恢复情况。恢复至宫腔粘连之前的月经状态为治愈。较治疗前经量增多但未恢复正常为有效；较治疗前无变化为无效。有效率为治愈人数与有效人数之和。

1.3.2 疗效评估

术后3个月两组患者均在门诊行宫腔镜检查、B超检查，询问月经恢复情况等，以评估治疗效果。

1.4 统计学分析计数资料

比较用χ2检验分析，用率(%)表示。计量资料使用t检验分析，用(±s)表示。数据使用SPSS 16软件进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 月经恢复情况

研究组月经恢复有效率高于对照组，但并无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 月经恢复情况

2.2 宫腔形态情况

研究组宫腔形态恢复有效率高于对照组，但并无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 宫腔形态恢复情况

2.3 子宫内膜厚度及类型

研究组子宫内膜厚度、A类子宫内膜均高于对照组(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

IUA机制不明，主要学说认为宫腔内操作导致了子宫内膜基底层及间质受损，这被认为是宫腔粘连的主要病因[6]。TCRA仅使得粘连的宫腔恢复原有的解剖结构，一般术后使用宫内节育器、Foly球囊或COOK球囊等物理屏障阻隔术后早期创面的接触预防再次粘连的发生，但各种屏障材料均有优缺点，宫内节育器有效隔离面积较小，无法完全隔离创面。透明质酸钠为液体，不能长时间留置子宫腔内，一般多使用Foly球囊或COOK球囊隔离宫腔创面[7,8]。

表4 治疗后两组患者子宫内膜厚度、类型的比较

为促进子宫内膜术后修复多使用雌激素治疗。Jolinda等[9]研究发现，IUA患者TCRA术后使用雌激素结合其他辅助治疗月经量恢复率为75%～100%。临床上使用雌激素促进子宫内膜修复并无统一剂量，2015年中华医学会指南推荐术后使用戊酸雌二醇4mg/d，使用21天，后10天加用孕激素共2～3个周期[2]。

生长激素(growth hormone ，GH)是垂体分泌的内分泌激素。洪秀仪等[10]对42例中重度宫腔粘连患者研究发现，生长激素可促进子宫内膜增生。杨力等[11]对66例重度IUA患者研究发现，研究组术后使用雌激素加用生长激素的患者的白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)和 α肿瘤坏死因子(TNF-α)水平均明显低于对照组，生长激素可显著提高宫腔粘连患者的治疗效果，改善妊娠结局，降低炎性细胞因子水平。胡银逢等[12]对22例重度IUA术后在雌孕激素基础上加用生长激素，研究组子宫内膜厚度平均增加1.73mm。

小剂量阿司匹林(aspirin)可抑制环氧化酶(cycloxygenase，COX)，减少血小板中血栓素A2(TXA2)的生成，具有抗血小板聚集、抗血栓的作用[13]。王秋香等[14]对不孕患者人工授精研究发现，口服阿司匹林的患者妊娠率显著提高。证明了小剂量阿司匹林可改善子宫内膜血流灌注和子宫内膜容受性的作用。Dam Hellberg等[15]已证实每日80～150mg阿司匹林既能降低TXA2/PGI2比值，又能增加子宫灌注；体外受精实验中使用阿司匹林可提高妊娠率。Yuqing Chen等[16]对114例重度IUA患者前瞻性研究发现阿司匹林组治疗后子宫内膜增厚及月经恢复情况明显优于对照组，故阿司匹林可促进重度IUA术后子宫内膜的生长和修复。也有学者在术前对23例重度IUA患者口服戊酸雌二醇及阿司匹林，研究组的子宫内膜厚度较治疗前和对照组有效，差异有统计学意义[17]。

本研究发现，在术后子宫屏障治疗、雌孕激素及生长激素治疗的基础上联合使用阿司匹林，可使子宫内膜明显增厚，月经量有所改善，A型内膜显著增加。故在IUA患者术后综合治疗的基础上联合使用阿司匹林可改善子宫内膜血供，增加子宫内膜厚度，改善经量并增加A型内膜比例，在临床上有推广价值。但研究有不足之处，因病例较少，需多中心、大样本进一步研究。宫腔粘连目前并无有效的方法治愈，需要加强避孕知识普及，做好避孕措施，尽量避免人工流产损伤子宫内膜。