经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床研究

袁阳春，郑旭青，谢阗，李东香，林嘉瑜，李木然，陈秋凯，钟东佳

(揭阳市人民医院肝胆外科，广东 揭阳)

0 引言

肝脏切除是临床上手术治疗肝胆管结石的最有效、最彻底的方法，但是以往常规开腹手术联合纤维胆道镜治疗的治疗方法周期较长，而且十分容易发生出血症状、胆道感染、胆漏、腹腔感染等各种并发症[1-2]。而若肝胆管结石患者接受多次腹部手术史，特别是多次肝胆外科手术后，其腹腔粘连十分严重，再次给予胆道手术的困难极大。经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗方法具有众多优势，如微创性、手术时间短、有效保留肝实质等，特别适合肝储量受限患者以及多次胆道手术后患者。经皮肝穿刺硬质胆道镜的治疗方法的创伤小，手术适应范围广，手术后并发症相对较少，因此被广泛应用于临床医疗工作中[3-4]。本次临床研究目的在于探讨经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效和优势。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将从2017年3月至2019年9月我院收治的100例肝内外胆管结石患者纳入研究工作，并按照随机数字表法进行分组，分为对照组与研究组，每组50例。

研究组肝内外胆管结石患者：性别：男性患者有38例，女性患者有12例；年龄：年龄最小32岁，年龄最大89岁，平均(54.50±11.50)岁；结石分布：左肝胆管结石患者有12例，右肝胆管结石患者有16例，左右肝胆管结石患者有14例，左右肝胆管合并胆总管结石患者有8例。对照组肝内外胆管结石患者：性别：男性患者有36例，女性患者有14例；年龄：年龄最小34岁，年龄最大88岁，平均(53.80±12.65)岁；结石分布：左肝胆管结石患者有14例，右肝胆管结石患者有18例，左右肝胆管结石患者有11例，左右肝胆管合并胆总管结石患者有7例。两组肝内外胆管结石患者的性别、年龄、结石分布等一般资料无明显统计学差异，P＞0.05。两组肝内外胆管结石患者均对本次研究工作知情同意，均已签署知情同意书，并取得医院伦理委员会的批准同意。

1.2 手术方法

对照组肝内外胆管结石患者实施开腹手术联合纤维胆道镜治疗方法。研究组肝内外胆管结石患者实施经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗方法。研究组肝内外胆管结石患者所用手术设备如下：①远端直径为2.8mm经皮肾镜替代硬质胆道镜；②气压弹道碎石机；③钬激光碎石系统；④光源系统；⑤摄像系统；⑥可调压输水泵；⑦斑马导丝；⑧14F～18F鞘管；⑨8F～16F系列扩张器；⑩胆道球囊扩张器；Cook取石网篮。经皮肝穿刺硬质胆道镜操作方法具体如下：手术者在B超定位引导或者C臂X线机辅助引导下，经皮肝穿刺胆管成功后，将斑马导丝置入，再依次用扩张器扩张皮肤至14F～18F，将相当直径鞘管置入，并建立与外界、肝内扩张胆管相互直通的窦道。使用硬镜通道连接生理盐水，经鞘管，插入硬质胆道镜直达目标胆管，实施碎石取石，先利用水流的冲力将碎石经鞘管冲出。或用取石钳钳夹取出、取石网篮套取。对狭窄胆道实施胆道球囊扩张器扩张，必要时用电刀切开狭窄处再扩张(电切时胆道内灌注甘露醇)，予以常规放置相应大小支撑管。所有操作均在鞘内、胆道内进行，器械不与窦道壁接触。手术后给予常规留置胆道引流管。

1.3 观察指标

观察比较两组肝内外胆管结石患者的治疗效果、围手术期指标以及术后并发症情况。治疗效果指标包括结石清除率、二次手术发生率。围手术期指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。术后并发症情况包括疼痛、胆漏、胸腔积液、切口感染。

1.4 统计学方法

研究涉及数据均录入于统计学软件SPSS 21.0版本中作研究数据处理；用[n(%)]代表计数资料，使用χ2检验；用(±s)代表计量资料，使用T检验；以P＜0.05形式表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝内外胆管结石患者的治疗效果比较

与对照组肝内外胆管结石患者比较，研究组肝内外胆管结石患者的结石清除率更高，二次手术发生率更低，P＜0.05。见表1。

表1 两组肝内外胆管结石患者的治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组肝内外胆管结石患者的围手术期指标比较

与对照组肝内外胆管结石患者比较，研究组肝内外胆管结石患者的手术时间更短，术中出血更少，术后住院时间更短，P＜0.05。见表2。

表2 两组肝内外胆管结石患者的围手术期指标比较(±s)

表2 两组肝内外胆管结石患者的围手术期指标比较(±s)

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2.3 两组肝内外胆管结石患者的术后并发症情况比较

与对照组肝内外胆管结石患者比较，研究组肝内外胆管结石患者的术后并发症发生率更低，P＜0.05。见表3。

表3 两组肝内外胆管结石患者的术后并发症指标比较 [n(%)]

3 讨论

肝内外胆管结石为临床常见的肝胆外科疾病，病因复杂，治疗困难、而且容易复发。对患者的身心健康和正常生活均可造成较严重的影响。在传统的外科手术治疗中，手术创伤较大，术后极易出现出血、感染等并发症，术后易复发，很多患者需要反复多次手术，因再次手术时腹腔粘连更增加手术难度和手术风险，对于体质差的患者，常难以耐受手术而被迫放弃治疗。

经皮肝穿刺硬质胆道镜取石术适应范围广泛，对于肝内胆管结石，只要肝内胆管有扩张，结石所处区域肝组织无明显萎缩及纤维化无需切除病灶者，都可以施行经皮肝穿刺硬质胆道镜取石术。特别是多次行胆道取石手术术后复发或者结石残留者，更是一种创伤小、安全有效的治疗方法。

经皮肝穿刺置入鞘管可以直接建立体外与胆管通畅便捷的通道，鞘管不仅可以对穿刺隧道压迫，使肝脏组织出血的机会减少，可以将窦道和胆管相对拉直，缩短操作路径，而且在整个治疗过程所有的操作均在鞘管和扩张的胆管内进行，器械无需与窦道壁接触，避免伤及窦道壁，手术安全性得到保证。通过硬质胆道镜进入胆管内取石操作简单方便，取石网篮及碎石器械均可通过其工作通道自由进出，取石碎石简单高效，而且硬质胆道镜可以连接灌注水泵，通过水流的冲洗碎石易于被水冲出，和传统的纤维胆道镜取石相比，工作效率明显提高，而且硬质胆道镜经久耐用不易损坏，可以降低医疗成本。

在严格掌握手术适应症基础上，给予患者择期经皮经肝穿刺硬质胆道镜手术治疗是安全可行的。经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗方法可以有效降低患者因反复性开腹而导致的痛苦，可以有效减少各种术后并发症的发生，从而充分体现微创手术治疗的优越性[5-7]。

在本次临床研究中，研究组的结石清除率为94.00%，二次手术发生率为2.00%，手术时间为(106.45±27.80)min，术中出血为(45.00±17.75)mL，术后住院时间为(7.00±2.45)d，术后并发症发生率为4.00%；与对照组比较，研究组的结石清除率更高(P＜0.05)，二次手术发生率更低(P＜0.05)，手术时间、术后住院时间均更短(P＜0.05)，术中出血更少(P＜0.05)，而且术后并发症发生率更低(P＜0.05)。因此，应用经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗肝内外胆管结石，可以明显减少术中出血量、减少手术时间、缩短术后住院时间以及降低各种术后并发症的发生率，取得良好治疗效果。

综上所述，结合肝内外胆管结石的疾病特点以及患者的身体状况，临床应用经皮肝穿刺硬质胆道镜微创治疗，手术时间明显缩短，手术中出血量明显减少，且手术后住院时间明显缩短，患者的临床疗效和治疗安全性更高。经皮肝穿刺硬质胆道镜技术值得在临床中加强推广与应用。