1839例小儿下呼吸道感染革兰氏阴性菌的分布及药敏分析

赵梦茹，赵琳，曹丽云

(1.昆明医科大学第二附属医院儿科，云南 昆明；2.昆明市妇幼保健院儿科，云南 昆明)

0 引言

下呼吸道感染是小儿最常见的感染性疾病，其中尤以肺炎最为多见，且目前肺炎仍是全国5岁以下儿童第一位的死亡原因[1]。此外，小儿下呼吸道感染的病原谱十分复杂，由于地理环境、经济条件及临床医生用药方式不同，各个地区小儿下呼吸道感染的细菌分布及耐药状况各有其特点。为了解昆明地区患儿下呼吸道感染革兰氏阴性菌的情况，本研究选取2011年1月至2015年12月入住昆明市妇幼保健院的下呼吸道感染患儿，对1839例痰标本检出革兰氏阴性菌者进行病原菌分布及耐药情况的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年1月至2015年12月入住昆明市妇幼保健院儿科的下呼吸道感染患儿9793例作回顾性分析，包括支气管炎、支气管肺炎、哮喘伴感染，均符合《诸福棠实用儿科学》第8版的小儿下呼吸道感染诊断标准[2]。排外小于等于28天的小婴儿、原发性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、合并其他系统严重先天性及原发性病变的患儿。其中送检痰标本合格8433例，男5389例，女3044例，男：女为1.77：1.0；年龄范围28天-14岁，按年龄分为4组：婴儿组(28天＜年龄≤1岁)4733例，幼儿组(1岁＜年龄≤3岁)2581例，学龄前组(3岁＜年龄≤6岁)820例，学龄组(6岁＜年龄≤14岁)299例。

1.2 标本采集

全部患儿于入院当日或次日、抗生素药物治疗前采集痰标本，留取标本前清洁口腔，小于6岁患儿取痰时令患儿半卧位，由专科护士扣背后用一次性密封无菌吸痰管自鼻腔插入，至声门下即启动负压吸引器，利用负压吸引器经吸痰管吸取深部气管分泌物1-2mL。大于6岁患儿用生理盐水漱口后，用力咳出深部痰液或分泌物于痰培养瓶中及时送检。对于咳痰困难的患儿，给予3%的生理盐水雾化吸入诱导排痰，标本2小时内送检。痰液培养前进行革兰染色涂片检查，并在低倍镜下观察，选出合格痰标本(每视野白细胞数＞25个，鳞状上皮细胞＜10个，白细胞/鳞状上皮细胞＞2.5：1进行细菌培养。

1.3 菌种鉴定与药敏纸片

采用DL-96细菌自动鉴定及分析系统(珠海迪尔生物工程有限公司)进行细菌种类的鉴定。药敏试验采用K-B琼脂扩散法，抗生素纸片为美国赛默飞世尔科技公司产品。超广谱β内酰胺酶(ESBLs)确诊实验行双纸片协同法。药物选择、具体方法和结果判读均采用美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619、肺炎克雷伯ATCC700603，均来源于卫生部临床检验中心。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，选用卡方检验对数据各组之间的差异进行统计学分析，检验水准α=0.05，P＜0.05则为差异显著。

2 结果

2.1 痰检革兰氏阴性菌的分布和比例

共采集到合格痰标本8433例，其中分离到菌株3123例，阳性率为37.0%，其中革兰氏阴性菌(G-菌)1839株(58.9%)，见表1。

表1 临床分离革兰氏阴性菌的分布构成比(n=1839)

2.2 常见革兰氏阴性菌流行特征分析

2.2.1 流感嗜血杆菌流行特征分析

流感嗜血杆菌检出率男性＞女性，夏季检出率最低，幼儿组检出率最高，见表2。

表2 流感嗜血杆菌在性别、年龄及季节检出情况

2.2.2 大肠埃希菌流行特征分析

大肠埃希菌检出率男性＞女性，夏季组检出率最低，婴儿组检出率最高，见表3。

表3 大肠埃希菌在性别、年龄及季节检出情况

2.2.3 卡他莫拉菌流行特征分析

卡他莫拉菌检出率冬季＞夏季，无性别及年龄差异，见表4。

2.2.4 肺炎克雷伯杆菌流行特征分析

肺炎克雷伯杆菌性检出率男性＞女性，检出率婴儿组最高，夏季＜秋季、冬季，见表5。

2.3 检革兰氏阴性菌的药敏情况

流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌除对氨苄西林耐药高以外，对阿奇霉素、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢噻肟均保持较高敏感率；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南及阿米卡星的敏感率最高，其次为哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，对其余常用头孢类抗生素存在较高的耐药性，对哌拉西林、氨苄西林天然耐药；对多种抗生素的耐药率产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株较非产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株更高，见表6。

表4 卡他莫拉菌在性别、年龄及季节检出情况

表5 肺炎克雷伯菌在性别、年龄及季节检出情况

3 讨论

小儿呼吸系统解剖、生理、免疫系统的特殊性，使其机体抵抗力低下、病情隐匿、感染易扩散，易发生下呼吸道感染。随着环境污染的加重、昆明地区二胎政策的全面放开、新生儿救治水平普遍提高，有基础疾病的小儿越来越多，下呼吸道感染发病率也逐年递增。细菌感染是我国小儿下呼吸道感染的常见原因[3]，本研究病原菌检出率为37.0%，检出率较贵阳市(60.8%)、南宁市(56.8%)、深圳市(50.1%)、厦门市(47.6%)[4,5]低，与青岛市(35.6%)、长沙市(34.5%)[6]基本一致，较杭州市(27.9%)、无锡市(17.1%)[5]高，这可能与地域、环境和社会经济等有关。近年来，国内报道病例多以革兰氏阴性菌为主，本研究革兰氏阴性菌检出1839株，占58.9%，前四位优势病原菌依次是流感嗜血杆菌768株(24.6%)，大肠埃希菌315株(10.1%)，卡他莫拉菌272株(8.7%)，肺炎克雷伯杆菌224株(7.2%)。这与相同地区2005年-2007年昆明市儿童医院[7]报道的病原菌分布不一致，该研究检测优势革兰氏阴性菌依次是大肠埃希菌(41.3%)、肺炎克雷伯杆菌(15.4%)、流感嗜血杆菌(6.0%)，可提示近10年间昆明地区细菌谱已发生时段性流行趋势变化。本研究发现流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌检出率男性大于女性，流感嗜血杆菌夏季检出率最低，与其在托幼儿童中携带状况的季节性分布相一致，大肠埃希菌夏季组检出率最低、卡他莫拉菌检出率冬季＞夏季、肺炎克雷伯杆菌检出率秋季、冬季＞夏季，昆明属于亚热带气候，秋冬季变化无常、昼夜温差大、空气干燥等，可能是导致小儿较易受肠杆菌科、奈斯菌属、克雷伯杆菌属细菌感染的原因。流感嗜血杆菌在1-3岁患儿中检出率最高，而婴儿更易受大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌感染。

表6 常见革兰氏阴性菌的药敏结果

本研究结果显示，流感嗜血杆菌产酶率为22.9%，对氨苄西林、阿奇霉素耐药率分别为22.9%、16.1%，对阿莫西林/克拉维酸钾、第二、三代头孢抗生素敏感率均在90%以上。卡他莫拉菌是产酶耐药的主要细菌，为48.2%，其对氨苄西林、阿奇霉素耐药率分别为40.4%、18.0%，对阿莫西林/克拉维酸钾、第二、三代头孢抗生素敏感率均在90%以上。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产ESBLs菌分别占22.9%、19.2%，明显低于左满凤报道的48.9%、52.2%[9]。产ESBLs菌株对青霉素类、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢类、庆大霉素耐药率均显著高于非产ESBLs菌株，呈现出多药耐药性。ESBLs阳性菌株对氨苄西林、哌拉西林耐药率达80%以上，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率低于20%，对碳青霉烯类抗生素均敏感。其中ESBLs阳性大肠埃希菌对除头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦外其余第一代至第四代头孢类抗生素耐药性均高达70%以上，较肺炎克雷伯杆菌高，为50%以上，由此可见昆明地区小儿患下呼吸道感染时，大肠埃希菌的产酶率和对头孢类抗生素耐药率均高于肺炎克雷伯杆菌。综上所述，临床医师在首次经验性选药时应充分掌握本地区的细菌流行病学特征和其对抗生素的耐药情况，合理选择抗菌药物，以降低不合理用药的概率、细菌的耐药率，提高治疗有效率和生存率。