急性膝关节ACL断裂合并MCL损伤的ACL重建手术时机选择

赵博，帕尔哈提，郑辉，王雪，李飞，艾科热木，阿依丁，陀亚楠，李璐兵

(新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

随着社会发展，车辆、户外运动越来越多，创伤性膝关节高能量损伤也随之增多，关节内结构损伤紊乱，多首选取保守治疗。内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)合并的其他韧带损伤，95%为前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)[1]。膝关节多发韧带损伤处理不当，导致膝关节的稳定性破坏、致残率高，近年对膝关节韧带损伤研究增多、认识逐渐加深，韧带解剖重建手术疗效显著。但对膝关节多发韧带损伤患者治疗策略、手术时机选择无统一标准，现状随着快速康复广泛推广应用，对治疗优化要求越来越高，拟通过本研究对急性膝关节ACL断裂合并MCL损伤患者的治疗手术时机选择的安全性、舒适度、满意度、疗效等方面进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 基本资料

收集2014年1月至2018年1月经手术治疗的急性膝关节ACL断裂合并MCL损伤患者24例，随访0.6-5年、平均随访2.4年，其中男16例、女性8例，年龄18～48岁、平均28.8岁，车祸伤6例、运动损伤10例、摔伤6例、其他2例。术前常规膝关节X线片、MRI检查，术前进行抽屉试验、lachaman试验、侧方应力试验，术中麻醉状态下行膝关节0°、30°位外翻应力下透视。

患者明确膝关节外伤史，临床和MRI检查前交叉韧带均断裂，患者同意纳入研究并配合相关临床诊疗工作。专业运动员，膝关节脱位、合并血管、神经损伤、膝关节周围骨折、陈旧性损伤患者除外。根据美国医学会运动委员会出版的《运动损伤的标准命名法》，将韧带损伤分为Ⅲ度：Ⅰ度损伤为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛，但无关节不稳，Ⅱ度损伤有更多的韧带纤维断裂，并伴有严重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳，Ⅲ度损伤表现为明显的关节不稳。MCL损伤根据应力试验下X线片表现内侧关节间隙＞10mm诊断为III度损伤，据此24例患者MCL损伤Ⅰ度6例、Ⅱ度14例、Ⅲ度4例。

24例急性膝关节外伤患者，临床检查抽屉试验(+)、外翻应力试验(-+)，内侧副韧带体部或止点处疼痛，MRI显示ACL断裂伴MCL损伤，按照就诊先后顺序进行分为两组分为两组，A组(急性期治疗组)为伤后7天内行ACL重建术，术后膝关节制动3-4周后关节功能锻炼，B组(延迟期治疗组)为膝关节先制动3-4周、随后关节功能锻炼1-2周后行ACL重建术，术后2-3天戴支具关节功能锻炼。术前按IKDC膝关节功能评分指数、Lysholm膝关节评分，入院时，伤后1、2、3、6、12、24个月进行评分，对其疼痛(VAS评分)、关节活动范围对比。

1.2 手术方法

患者采用连续硬膜外或全身麻醉。麻醉成功后详细查体，再次评估韧带损伤情况。应用大腿上段止血带。常规关节镜入路，观察关节内结构损伤情况及清理，明确ACL断裂，无后交叉韧带断裂、关节囊撕裂等结构性损伤，同期修复撕裂的半月板、软骨损伤。在胫骨结节内下方切口取自体半腱肌与股薄肌，肌腱修整编织的同时关节镜下处理关节内损伤，保留韧带残端修整。自体肌腱编织后折叠测量直径及长度，再分别建立股骨、胫骨侧骨隧道，采用经骨隧道技术引导带袢钢板及肌腱进行解剖重建并固定ACL。关节镜下运动膝关节观察ACL活动轨迹和松紧情况，拉紧移植肌腱屈伸膝关节20-30次预张，再次拉紧后胫骨隧道内采用挤压钉固定，残端用门型钉或栓桩钉固定。

1.3 术后处理

术后患肢常规弹力绷带整下肢缠绕并抬高处理；术后第1天A组支具或石膏伸直位固定部分负重活动，B组戴可调式膝关节支具部分负重活动，均行踝泵锻炼、股四头肌收缩锻炼、直腿抬高练习；术后配合CPM锻炼第3天B组进行膝关节逐渐屈伸活动锻炼、7-10天屈膝达70-90°、14天到100-120°；A组伸膝位固定3-4周故屈伸活动较B组推迟。两组术后4周完全负重活动，骑自行车、游泳等运动，2-3个月内运动需戴可调支具保护，活动强度以疼痛可耐受、活动时间根据肿胀情况调整。

2 结果

本组均获随访，随访时间平均为2.4年(0.6-5年)，患者满意度91.7%。两组间对患者年龄、性别、身高、体重及合并内侧副韧带损伤程度两组间无显著差异。两组间关节活动度无显著差异，无关节粘连僵硬病例，屈曲115-135°、伸直0-4°，平均128°，末次随访关节活动无影响，可完成跑步及下蹲等动作；3个月前VAS评分两组间有明显统计差异，其中A组VAS评分较B组平均高2.6分。

入院时、术后6个月IKDC膝关节功能评分指数、Lysholm膝关节评分有显著差异(见表1)，ACL断裂合并MCL损伤治疗有效；两评分方法组间无显著差异，并发现术后患者两种评分系统，Lysholm评分均较IKDC评分高，研究中患者对Lysholm评分依从性及病情评估更好、更敏感，考虑与评分系统题目数量有关。

表1 ACL断裂合并MCL损伤患者入院时、术后6个月评分比较

以时间为节点重复对膝关节Lysholm评分对患者入院时及随访情况进行对比分析，由于手术时机两组间存在差异(B组较A组手术时间晚3-4周)，故两组间对比时以治疗时间轴节点对比(见表2)，两组间无显著差异，ACL断裂合并MCL损伤急性期与延迟期手术术后随访疗效显著，无明显差异，但3个月内B组Lysholm评分较A组明显升高，两组间有统计学差异。

表2 ACL断裂合并MCL损伤患者术前、术后Lysholm评分比较

24例患者术后无神经、血管损伤症状；A组中1例患者术后6个月上下楼梯膝关节有“错动感”、恐惧跑步等不适，查体抽屉试验(-+)、Lachaman试验(+)，再次行关节镜下探查ACL完整但稍松弛，等离子射频皱缩后症状消失；A组中1例行关节镜时发现ACL部分断裂给与关节镜下修复术；B组中1例取自体肌腱处切口感染，给与抗炎清创处理术后4周愈合；A组术后固定3-4周后关节被动功能活动锻炼达到正常平均需要2.5个月，B组术中麻醉下被动活动、术后恢复平均需要3.2周；膝关节间断性肿胀A组平均(2.8±1.1)个月，B组平均(3.9±1.4)周；A组术后功能锻炼期间疼痛程度较B组严重且时间长；ACL断裂伴MCL损伤术前测试膝关节不稳，术中重建ACL后测试膝关节稳定性明显增强，所有患者术中膝关节0°、30°位外翻应力试验其中A组中1例患者0°位试验内侧间隙＞1cm，随访两组中各1例患者出现膝关节在剧烈运动少有不稳症状；患肢术后肌肉萎缩明显，术后6个月两组间无显著差异，髌上10cm大腿周径较入院时平均减少(3.2±0.8)cm，通过后期加强体育锻炼随访未见明显改善，以往部分病例取2/3腓骨长短肌重建ACL肌肉萎缩可改善，分析原因考虑与取自体肌腱(股薄肌、半腱肌)及患者恐惧锻炼有关。

3 讨论

ACL断裂合并MCL损伤是临床上最常见的膝关节复合韧带损伤，主要是由膝关节受到外翻扭转应力导致[2-7]，可致后内侧复合体结构损伤常需修复或重建韧带改善膝外翻不稳和胫骨前移不稳[8]。当前关于ACL损伤的治疗，国内外学者意见比较统一，即通过手术解剖重建以恢复膝关节的前向和外旋稳定性[9]；目前在临床上对于MCL Ⅰ度、Ⅱ度损伤多采取保守治疗[10]，而对于MCL III度损伤治疗一直存在分歧[11-12]。内侧副韧带分深、浅两层，宽而长，愈合能力强。Phinitkul[13]、Lundberg[14]通过长时间随访认为对急性MCL损伤，不管其损伤程度如何，经保守治疗均可获得满意疗效。然而Zaflagnini[15]通过保守方法治疗膝关节MCL损伤的长期随访情况，Ⅲ度损伤患者疗效远不如I、Ⅱ度的患者，且长期存在膝关节内侧不稳。本研究中所有MCL损伤均行保守治疗，术中进行ACL解剖重建术后膝关节分别0°、30°位进行外翻应力试验，A组中1例后内侧复合体结构损伤0°位外翻应力试验阳性，术后随访患者内侧副韧带部残留运动后不适感，可进行中度量及以下运动并拒绝重建MCL手术治疗。

ACL断裂合并MCL损伤需行ACL解剖重建手术治疗，对于MCL III度损伤手术与否不进行重点讨论，部分学者认为应在患者急性期进行手术，也有学者认为应在延迟期进行手术[16-17]。膝关节韧带损伤手术将＜3周内行手术定义为早期手术，3周后定义为延期手术[18]。在手术时机的选择上文献报道不一：有研究报道膝关节韧带损伤早期手术疗效较好[19-21]；也有研究表明膝关节多发韧带损伤延期手术长期随访均获得良好结果，早期促肿胀消退、关节囊初步愈合，利于恢复股四头肌张力及膝关节活动度，避免术后膝关节僵硬[22-23]。Mook等[24]通过系统回顾比较早期及延期手术的临床效果，其研究发现：延期手术膝关节稳定性优于早期手术，并且早期手术组中因关节僵硬而行关节粘连松解术的患者多于延期手术组。刘忠国等[17]认为采用早期保守治疗新鲜的Ⅲ度MCL损伤有较高的成功率，保守治疗失败的患者采用二期手术重建MCL及合并损伤的ACL是一种较好的治疗方法。本次研究对ACL断裂合并MCL损伤的患者MCL均行保守治疗，而ACL解剖重建手术分为急性期和延迟期，两组术后随访IKDC、Lysholm评分均较治疗前明显提高，疗效显著、患者满意度91.7%，6个月后两组间膝关节评分无明显差异。但A组术后肿胀、疼痛较B组明显，病程中前3个月VAS评分，两组间有统计学差异；A组制动后膝关节功能锻炼出现再次肿胀及疼痛，A组膝关节功能恢复较B组平均增加6.8周，增加患者痛苦及心理负担；分期治疗中如早期制动后出现关节僵硬可在二期手术中松解，术后早期锻炼促功能恢复。

附图：

病例1

病例1 伤后膝MRI矢状面

病例1 A组伤后6天ACL术后MRI矢状面

病例1 术后1个月MRI矢状面

病例2

病例2 伤后膝MRI矢状面

病例2 B组伤后1月ACL重建术后MRI矢状面

病例2 术后1个月MRI矢状面

目前ACL合并MCL损伤的治疗理念日渐成熟，ACL和MCL的手术重建方式逐渐多样化，随着基础及临床研究逐渐深入，医疗科学技术、计算机技术的发展，精准医疗的推广，实施精准定位、3D骨与韧带打印、ERAS康复理念，规范治疗，提高手术效率，增加患者满意度[24]。

综上所述，急性ACL断裂合并MCL损伤患者建议延期行ACL解剖重建手术治疗。急性膝关节多韧带损伤早期制动促消肿、损伤修复，利于患者术后康复避免关节僵硬；纳入MCL III度病例较少，不能完全保守治疗，建议延期手术时先膝制动4周左右后关节功能锻炼，测试膝关节稳定性，ACL重建术后0°、30°位外翻应力试验，关节不稳可同期手术治疗。