耐碳青霉烯肠杆菌科细菌的临床分布特点及耐药性分析

郝秀春 黄婷 杨桦 林观寿 古广宏

[摘要] 目的 分析耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）的临床分布特点和耐药性，为指导临床用药和预防CRE感染提供科学依据。方法 收集2018年1月—2019年6月该院临床培养分离的CRE菌株82株，并进行药敏试验。观察CER菌株科室分布、性別分布、年龄分布、不同菌种以及对常用抗菌药物的耐药性。结果 CRE菌株的科室分布以ICU（35.4%）为主，其次为急诊科（20.7%）和神经外科（14.6%），科室分布之间比较差异有统计学意义（χ2=138.761，P<0.05）。在82株CRE菌株中，男性54株（65.9%），女性28株（34.1%），差异有统计学意义（χ2=20.225，P<0.05）。15～60岁人群检出63株（76.8%），高于0～14岁人群和>60岁人群，差异有统计学意义（χ2=130.254，P<0.05）。CRE菌株主要以肺炎克雷伯菌42株（51.2%）为主，其次为大肠埃希菌26株（31.7%）以及阴沟肠杆菌9株（10.9%），病原菌分布之间比较差异有统计学意义（χ2=190.794，P<0.05）。CRE对大部分常用抗菌药物具有较高的耐药性，除了庆大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上。结论 CRE具有一定的临床分布特点，应当针对CRE检出较高的科室、人群采取有效的防控措施，根据CRE耐药性特点合理使用抗菌药物。

[关键词] 耐碳青霉烯肠杆菌;抗菌药物;耐药性;临床分布

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（a）-0190-03

Clinical Distribution Characteristics and Drug Resistance Analysis of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

HAO Xiu-chun， HUANG Ting， YANG Hua， LIN Guan-shou， GU Guang-hong

Department of laboratory， Guangdong Zhongshan Torch Development Zone Hospital，Zhangshan，Guangdong Province，528437 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution characteristics and drug resistance of carbapenem-resistant Enterobacter （CRE）， and provide scientific basis for guiding clinical use and preventing CRE infection. Methods From January 2018 to June 2019， 82 strains of CRE strains isolated from clinical culture in the hospital were collected and tested for drug sensitivity. Observe the CER strain's departmental distribution， gender distribution， age distribution， different strains， and resistance to commonly used antibacterial drugs. Results The department distribution of CRE strains was mainly ICU （35.4%）， followed by emergency department （20.7%） and neurosurgery（14.6%）. There was a statistically significant difference between the department distributions （χ2=138.761， P<0.05）. Among 82 CRE strains， there were 54 males （65.9%） and 28 females （34.1%）. The difference was statistically significant （χ2= 20.225， P<0.05）. Sixty-three isolates （76.8%） were detected in the 15-60 year-old population， which was higher than that in the 0-14 year-old population and> 60-year-old population， and the difference was statistically significant（χ2=130.254， P<0.05）. The CRE strains were mainly Klebsiella pneumoniae strains （51.2%）， followed by 26 strains of Escherichia coli （31.7%） and 9 strains of Enterobacter cloacae （10.9%）. There were statistically significant differences in the distribution of pathogenic bacteria， with significance （χ2=190.794， P<0.05）. CRE had a high resistance to most commonly used antibacterial drugs. Except for gentamicin （57.3%）， tobramycin （62.2%）， and amikacin（39.0%），the rest are above 70%. Conclusion CRE has certain clinical distribution characteristics， and effective prevention and control measures should be taken for departments and populations with high CRE detection， and antibacterial drugs should be reasonably used according to the characteristics of CRE resistance.

[Key words] Carbapenem-resistant Enterobacter; Antibacterials; Drug resistance; Clinical distribution

耐碳青霉烯腸杆菌科细菌（carbapenem resistant enterrobacteriaceae，CRE）是全球范围内具有高致死率的感染源菌，其感染率近年来呈现逐年攀升趋势[1]。肠杆菌科细菌是院内感染的主要致病菌，临床上常用碳青霉烯类药物如美罗培南、亚胺培南等进行治疗，取得了较理想的效果。但是随着碳青霉烯类药物的普遍和长期使用，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性也随之升高，尤其是随着CRE的出现，大大限制了该类药物的选用，导致患者院内感染风险增加，严重影响临床疗效以及患者生命健康[2]。该研究以2018年1月—2019年6月该院临床培养分离的CRE菌株82株为研究对象，旨在了解该院CRE的临床分布特点以及耐药性情况，为临床防控和治疗CRE感染提供科学有效的参考以及用药指导，报道如下。

1  材料与方法

1.1  菌株来源

收集该院临床培养分离的CRE菌株82株，已剔除同一患者相同发病部位重复分离的菌株。CRE均来自临床各种感染性标本，包括呼吸道48株（58.5%），尿液18株（21.9%），腹水4株（4.9%），分泌物3株（3.7%），胆汁2株（2.4%），血液3株（3.7%），胸水1株（1.2%），静脉导管1株（1.2%），引流液1株（1.2%），创伤面1株（1.2%）。见图1。

1.2  细菌鉴定及药敏试验

根据《全国临床检验操作规程》中拟定的细菌分离培养操作步骤进行细菌分离，分离出CRE菌株后根据菌落生长形态、革兰染色镜下形态、生化试验鉴定菌种。以K-B法检测革兰阴性肠杆菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性，利用改良Hodge试验进行耐碳青霉烯酶测定：将大肠埃希菌配制成0.5麦氏单位浊度菌液，并用0.9%生理盐水稀释至10倍后以棉签蘸取菌液涂于平板表面。温室条件下放置10 min，将含有10 μg厄他培南的药敏纸片置于培养基中心，用接种环取CRE菌株从中心向周边划线（划线长度>2 cm，每个平板检测菌株数<5株），随后置于35℃孵育箱中培养过夜。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）2015年版标准评判[3]。

1.3  质控菌株

该研究实验室采用的质控标准菌株为大肠埃希菌（ATCC25922）和肺炎克雷伯菌（ATCC BAA-1705），均购置于卫生部临床检验中心。

1.4  统计方法

该研究采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  CRE临床分布特点

CER菌株主要来源于ICU（35.4%）、急诊科（20.7%）、神经外科（14.6%）以及泌尿科（9.8%），菌株来源科室构成之间比较差异有统计学意义（P<0.05）;在82株CRE菌株中，男性54株（65.9%），女性28株（34.1%），差异有统计学意义（P<0.05）;年龄分布中，15～60岁人群检出63株（76.8%），高于0～14岁人群和>60岁人群，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  CRE病原菌分布情况

82株CRE菌株主要包括肺炎克雷伯菌42株（51.2%）、大肠埃希菌26株（31.7%）以及阴沟肠杆菌9株（10.9%），病原菌分布之间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  CRE对常用抗菌药物的耐药性情况

CRE对绝大部分常用抗菌药物具有较高的耐药性，除了庆大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上。见表3。

3  讨论

近年来，随着肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性逐渐升高，CRE引发的院内感染逐渐被重视。CRE属于肠道杆菌，对较多抗生素具有较高耐药性，致死率较高，也被称为“超级细菌”，易感人群包括如ICU患者、长期使用抗菌药物的患者、插管或机械通气的患者等，感染类型主要包括泌尿道感染、肺炎感染、血液感染、导管相关感染等。从该研究菌株感染源来看，82株CRE菌株中，由呼吸道培养分离的有48株（58.5%），其次为尿液18株（21.9%），与由晓颜等[4]研究结果相符。张志军等[5]研究也指出，对临床培养分离的144株CRE进行统计发现，CRE的标本主要是痰液和尿液，分布占比为49.31%和22.92%。另外，该研究结果显示，在82株CRE中，主要科室分布在ICU（35.4%）、急诊科（20.7%）、神经外科（14.6%）以及泌尿科（9.8%），分析其原因可能在于：这些科室的患者往往病情急危，住院时间较长，有多发部位感染倾向，免疫力低下，加之多数患者需要接受如气管插管、留置导管、手术以及术后抗感染等治疗，增加了CRE的感染风险，因此，应当在介入或置管过程中严格按照标准进行操作，密切观察患者病情发展和置管情况，视患者情况及时拔管，以降低院内感染的发生。该研究结果显示，感染CRE的男性多于女性，15～60年龄阶段的人群感染CRE的较多，这可能与该院就诊患者中男性较多、15～60年龄阶段人群较多有关。值得指出的是，0～14岁年龄阶段检出5例CRE感染，其中3例感染，2例定植，年龄均小于3岁，感染病菌均为肺炎克雷伯菌，值得临床重视，对广谱抗菌药物的使用应当严格监控。

该研究观察到，82株CRE菌株主要以肺炎克雷伯菌42株（51.2%）为主，其次为大肠埃希菌26株（31.7%）以及阴沟肠杆菌9株（10.9%），与相关研究报道相一致[6-7]。CRE对临床常用的抗菌药物呈现较高的耐药性，其耐药机制较为复杂，目前国内外尚无明确的阐述，有学者指出主要与产碳青霉烯酶、外膜蛋白联合产AmpC酶或ESBLs酶、药物外排、青霉素结合蛋白发生改变有关[8-9]。同时由于CRE往往对多种抗菌药物具耐药性，并且耐药基因位于质粒，质粒属于可转移的基因元件，耐药质粒在不同种属细菌间传播，最终导致敏感菌株转化为耐药株[10]。该研究通过对CRE进行药敏试验发现，CRE对亚胺培南、头孢呋辛、美罗培南耐药率达到了100%，且除了除了庆大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上，这与阿米卡星、妥布霉素等临床使用较少相关，而临床广泛使用的头孢唑林、亚胺培南、头孢他啶等抗菌药物表现出较高耐药性。有相关临床研究指出，在治疗CRE引起的院内感染时，建议根据药敏结果联合其他抗菌药物协同治疗，有利于提高抗菌效果[11]。郭主声等[12]通过对东莞地区22所二级甲等以上医疗机构的CRE进行药敏试验指出，CRE对碳青霉烯类药物、第三代头孢菌素以及含酶抑制剂的耐药率较高，建议多样性选择抗菌药物治疗，同时加强对上述药物的监管。

综上所述，CRE菌株主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，ICU、急诊科、神经外科、泌尿科是CRE感染的高风险科室，并且CRE对常用抗菌药物具有较高的耐药性，应当针对CRE检出较高的科室、人群采取有效的防控措施，根据CRE耐药性特点合理使用抗菌药物。

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（收稿日期：2020-03-07）