瓜蒌夏苓汤治疗冠心病稳定型心绞痛痰阻心脉证的临床效果

何蕾

[摘要] 目的 观察瓜蒌夏苓汤治疗冠心病稳定型心绞痛痰阻心脉证的临床效果。 方法 选取2018年1月—2019年6月就诊于济南市中医医院的110例冠心病稳定型心绞痛痰阻心脉证患者，采用完全随机化分组方法将其分为对照组（50例）和治疗组（60例）。对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上加服瓜蒌夏苓汤。治疗4周后，观察两组的综合疗效、中医证候总疗效、硝酸甘油停减率、血同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、空腹血糖、空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数（HOMA2-IR）。 结果 两组综合疗效总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组中医证候疗效总有效率高于对照组（P < 0.01）。治疗组硝酸甘油停减率明显高于对照组（P < 0.05）。治疗后，两组hs-CRP、Hcy均较治疗前降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）。治疗组治疗后空腹胰岛素及HOMA2-IR均低于治疗前及对照组（P < 0.05）。 结论 瓜蒌夏苓汤联合西医常规治疗冠心病稳定型心绞痛的效果显著，可明显改善患者的临床症状，减少患者硝酸甘油使用量，降低患者血Hcy、hs-CRP水平，改善患者胰岛素抵抗。

[關键词] 冠心病;痰阻心脉证;超敏C反应蛋白;同型半胱氨酸;胰岛素抵抗

[中图分类号] R256.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0153-04

Clinical effect of Gualou Xialing Decoction in the treatment of stable angina pectoris with coronary artery heart disease with syndrome of phlegm blocking heart vessel

HE Lei

Department of Hypertension， Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Ji′nan   250012， China

[Abstract] Objective To observe clinical efficacy of Gualou Xialing Decoction in the treatment of stable angina pectoris of coronary artery heart disease with syndrome of phlegm blocking heart vessel. Methods From January 2018 to June 2019， 110 patients with stable angina pectoris of coronary artery heart disease with phlegm blocking heart vessel syndrome treated in Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and randomly divided into control group （50 cases） and treatment group （60 cases） by using complete randomization method. Control group was given conventional Western medicine treatment， and treatment group was given Gualou Xialing Decoction on the basis of control group. After four weeks of treatment， comprehensive curative effect， total curative effect of traditional Chinese medicine syndrome， the rate of nitroglycerin stopping and decreasing， blood homocysteine （Hcy） level， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） level， fasting blood glucose， fasting insulin and insulin resistance index （HOMA2-IR） of two groups were observed. Results Total effective rate between the two groups had statistically significant difference（P > 0.05）. Total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in treatment group was higher than that in control group （P < 0.01）. The stopping and decreasing rate of nitroglycerin in treatment group was significantly higher than that in control group （P < 0.05）. After treatment， hs-CRP and Hcy in two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and treatment group was lower than that in control group （P < 0.05）. After treatment， fasting insulin and HOMA2-IR in treatment group were lower than those before treatment and those in control group （P < 0.05）. Conclusion Gualou Xialing Decoction combined with Western medicine has a significant effect on stable angina of coronary artery heart disease. It can significantly improve the clinical symptoms， reduce the use of nitroglycerin， reduce the level of Hcy and hs-CRP in the blood of patients， and improve the insulin resistance of patients.

[Key words] Coronary artery heart disease; Syndrome of phlegm blocking heart vessel; Hypersensitive C-reactive protein; Homocysteine; Insulin resistance

冠心病（CHD）是指由于多种原因导致冠状动脉粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧引起的心脏病。由于现今不良生活方式增多，CHD发病率持续升高，且有年轻化趋势，严重威胁人们的身体健康。在CHD的诊疗实践中，中医药在辨证论治基础上的个体化治疗更具优势[1]，其在提高患者生活质量、缓解患者临床症状[2]、预防经皮冠状动脉介入（PCI）术后各种再狭窄的危险因素[3-4]等方面有独到的疗效与优点。本研究观察瓜蒌夏苓汤联合西药治疗CHD痰阻心脉证的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月—2019年6月就诊于济南市中医医院的110例痰阻心脉证型CHD稳定型心绞痛患者，采用完全随机化分组将其分为治疗组（60例）和对照组（50例）。治疗组男27例，女33例;平均年龄（66.32±6.33）岁;平均病程（12.36±6.39）年;已行PCI术者8例，未行PCI术者52例;合并高血压病22例，血脂异常20例，糖尿病14例。对照组男22例，女28例;平均年龄（68.17±5.78）岁;平均病程（10.98±7.14）年;已行PCI术者5例，未行PCI术者45例;合并高血压病21例，血脂异常17例，糖尿病10例。两组患者性别、年龄、病程、已行PCI术例数、合并症等临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断符合CHD慢性稳定型心绞痛诊断标准[5-6];中医诊断为痰阻心脉证：胸痛，胸闷如窒，或痛引肩背，动则尤甚，脘腹胀满，纳呆，乏力，气短喘促，肥胖多痰，身体困重，恶心，咳吐痰涎，舌质淡或黯淡，舌苔浊腻或滑，脉滑或弦滑[7-8]。

1.3 纳入标准

年龄35～80岁;符合西医诊断标准，且经中医辨证符合痰阻心脉证;患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

哺乳期及妊娠或准备妊娠者;合并循环、消化、血液、泌尿、呼吸、神经、内分泌系统等严重原发性疾病者;近期做过手术或准备做手术者;精神病患者。

1.5 方法

对照组根据患者病情常规口服西药治疗，具体药物：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，生产批号：BJ47013），每次100 mg，每日1次;单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，生产批号：07180668），每次20 mg，每日2次;硝苯地平控释片（拜耳医药保健有限公司，生产批号：BJ45489），每次30 mg，每日1次;美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，生产批号：SUZT），每次23.75 mg，每日1次;瑞舒伐他汀（鲁南贝特制藥有限公司，生产批号：44180907），每次5 mg，每日1次。治疗组患者在对照组治疗的基础上给予瓜蒌夏苓汤（药物组成：瓜蒌15 g、薤白10 g、清半夏10 g、茯苓10 g、郁金10 g、橘红12 g、白蔻10 g、三七粉3 g、党参15 g、枳实10 g、厚朴10 g、赤芍15 g、甘草6 g），加水煎至200 mL，饭后温服，1剂/d，分2次服用。两组均连续治疗4周。两组患者在治疗过程中发生心绞痛时，均给予硝酸甘油0.5 mg舌下含化。

1.6 观察指标

①将中医临床症状按轻重程度记分：胸痛、胸闷依次记0、3、6、9分;心悸、身重困倦依次记0、2、4、6分;气短、倦怠乏力、大便不畅、头重如裹、呕恶痰涎、纳呆、脘腹作胀、形体肥胖依次记0、1、2、3分，分别计算治疗前后症状的总分值[7]。②观察记录治疗前后两组患者心绞痛的发作次数、持续时间、疼痛程度，统计硝酸甘油用量，并于治疗前后分别记录常规12导联心电图。③治疗前后分别抽取两组患者的空腹静脉血，以3000 r/min、离心半径15 cm、离心10 min分离血清，用全自动生化分析仪（日本贝克AU2700）检测，同型半胱氨酸（Hcy）采用色谱法，超敏C反应蛋白（hs-CRP）采用免疫比浊法，空腹血糖采用化学法，空腹胰岛素采用化学发光法测定，并通过HOMA2软件计算胰岛素抵抗指数（HOMA2-IR）。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 综合疗效  显效：心绞痛等主要症状消失或明显减轻，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常;有效：心绞痛等主要症状减轻，治疗前心电图S-T段降低，治疗后回升0.05 mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上者）或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善;无效：心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同[7]。总有效=显效+有效。

1.7.2 中医证候疗效  显效：临床症状明显改善，中医证候积分减少≥70%;有效：临床症状有好转，中医证候积分减少30%～<70%;无效：临床症状无明显改善，中医证候积分减少<30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[7]。

1.7.3 硝酸甘油停减率  硝酸甘油停减率=（停药例数+减量例数）/总例数×100%;按停药、减量、不变3个级别标准判定[9]。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以 P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者综合疗效比较

两组综合疗效总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者中医证候疗效比较

治疗组中医证候疗效总有效率高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者硝酸甘油停减率比较

治疗组硝酸甘油停减率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后hs-CRP和Hcy比较

两组治疗前hs-CRP、Hcy比较差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，两组hs-CRP、Hcy均较治疗前降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组患者治疗前后空腹血糖、空腹胰岛素和HOMA2-IR比较

两组治疗前空腹血糖、空腹胰岛素及HOMA2-IR比较差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗组治疗后空腹胰岛素及HOMA2-IR均低于治疗前及对照组（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

在冠状动脉粥样硬化的形成过程中，多种炎症因子参与了冠状动脉内膜受损的免疫炎症反应过程，其中C反应蛋白（CRP）的浓度在人体组织损伤时急速上升，临床通常将其作为慢性亚临床炎症反应的检验标志[10]。hs-CRP是使用高敏感的方法检测到的CRP（通常<0.3 mg/L的水平可以检测到），hs-CRP可通过促炎及促血栓形成等导致血管痉挛收缩、血管内膜损伤及不稳定斑块脱落，从而加重管腔狭窄并可最终导致急性心肌梗死的发生[11]。hs-CRP对CHD的发生、发展以及预后具有独立预测价值[12]。

Hcy是半胱氨酸和蛋氨酸代谢的中间代谢产物，具有致血管损伤的作用[13]。Hcy通过诱导内皮细胞损伤、刺激平滑肌细胞增殖、氧化应激、破坏体内凝血和纤维蛋白溶解系统平衡、脂质代谢功能异常、抑制H2S生成、基因组低甲基化等致病机制，导致血管损伤、动脉硬化，促进CHD发生、发展[14]。目前仍然以B族维生素为主治疗高Hcy血症，但Baggott等[15]认为，多项关于通过补充叶酸来纠正高Hcy血症的几项国外的大型临床治疗结果证明，仅靠补充叶酸在很大程度上并不能降低心血管疾病的风险。

当各种原因导致组织细胞对胰岛素的敏感性和/或反应性降低时，胰岛素的生物学效应降低，机体通过自身调节代偿性分泌过多胰岛素以维持血糖稳定，导致高胰岛素血症，这种病理状态称为胰岛素抵抗[16]。有学者将胰岛素抵抗作为引发心脑血管疾病中多种代谢异常的根本致病因素，并阐述了胰岛素抵抗和动脉粥样硬化之间的相关性[17]。胰岛素抵抗在动脉粥样硬化的形成过程中，通过加速一氧化氮的代谢并产生亚硝酸盐产物，增加氧自由基[18];升高低密度脂蛋白水平、降低高密度脂蛋白水平[19];降低胰岛素的生物效能，增加多种炎症因子[20]等多种途径，导致内皮细胞损伤及内皮细胞修复障碍，从而促成动脉粥样硬化的形成。

CHD属中医学“胸痹”“心痛”范畴，中医理论认為本病因外邪侵袭、饮食起居失调、年老体虚、情志内伤等原因使脏腑功能失调、阴阳失衡，导致心脉痹阻或心脉失养而发病。以正气亏虚为发病基础，以气滞、瘀血、痰浊为病理变化。本研究所用瓜蒌夏苓汤组方中，瓜萎清热涤痰，宽胸散结;薤白通阳行气，苦泄痰浊;半夏燥湿化痰，消痞散结;厚朴行气燥湿，消积平喘;橘皮理气化痰，健脾燥湿;枳实破气除痞，消积祛痰;白蔻化湿行气，温中止呕;党参、茯苓健脾补气，利水渗湿;三七、赤芍、郁金活血散瘀，解郁止痛;甘草祛痰缓急止痛。诸药合用，可使痰浊化，胸阳通，瘀血消散，心阳复振。

本研究显示，瓜蒌夏苓汤可明显减轻痰阻心脉证CHD心绞痛患者的临床症状，改善中医证候，降低患者血Hcy、hs-CRP水平，缓解患者胰岛素抵抗，其机制可能与调节脂质代谢、抗氧化、抑制炎症反应、保护血管内皮细胞等相关。今后可通过进一步深入研究，观察该方剂对CHD患者的远期预后及心血管疾病风险的影响，并探索该方剂的现代药理学机制。

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（收稿日期：2019-12-20）