距腓前韧带重建合并伸肌支持带加强术治疗慢性踝关节外侧不稳定

肖杰 王万明 韩雪松

[摘要] 目的 评价小切口距腓前韧带重建合并伸肌支持带加强术治疗慢性踝关节外侧不稳定临床效果。 方法 收集联勤保障第九○○医院2016年1月—2018年6月42例慢性踝关节外侧不稳定患者，行踝关节镜探查清理后，进行小切口距腓前韧带重建和并伸肌支持带加强术治疗。比较术前、术后踝关节功能评分，评价该术式的治疗效果。结果 42例患者术后踝关节功能评分明显高于术前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。随访期间未发现踝关节不稳复发，无患者主诉术后仍有不稳定感。 结论 小切口距腓前韧带重建合并伸肌支持带加强术，能改善踝关节不稳症状，减少踝关节不稳复发，提高踝关节功能，是治疗踝关节外侧不稳定的有效术式。

[关键词] 距腓前韧带;韧带重建;慢性踝关节外侧不稳定

[中图分类号] R686          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0026-04

Reconstruction of the anterior talofibular ligament and strengthening of the retinaculum extensorum in the treatment of chronic lateral ankle instability

XIAO Jie   WANG Wanming   HAN Xuesong

The Second Department of Orthopaedics， 900th Hospital of Joint Logistics Support Force， Fujian Province， Fuzhou   350025， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of small incision reconstruction of the anterior talofibular ligament combined with extensor support band enhancement in the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint. Methods A total of 42 patients with chronic ankle instability from January 2016 to June 2018 were collected from the 900th Hospital of Joint Logistics Support Force. After ankle arthroscopy was conducted， reconstruction of the anterior talofibular ligament through a small incision and reinforcement of the extensor support band were performed. Preoperative and postoperative ankle function scores were compared to evaluate the therapeutic effect of this operation. Results The postoperative ankle functional scores of 42 patients was significantly higher than that before surgery， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. No recurrence of ankle instability was found during the follow-up period， and no patient still felt unstable after chief complaint. Conclusion Anterior talofibular ligament reconstruction and extensor band reinforcement can improve ankle instability， reduce the recurrence of ankle instability， and improve the function of ankle. It is an effective operation to treat lateral ankle instability.

[Key words] Anterior talofibular ligament; Ligament reconstruction; Chronic lateral ankle instability

踝關节是下肢重要的负重关节，由于解剖结构的独特性，在运动过程中非常容易损伤。在美国，发病率每年2.15次/1000人[1]。踝关节扭伤最常见的是单纯距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤，其中约20%发展为慢性踝关节不稳[2]，也就是慢性踝关节外侧不稳定（chronic lateral ankle instability，CLAI）。主要表现是踝关节“打软”、反复发作的扭伤、踝关节外侧疼痛、继发关节滑膜增生[3]，部分患者存在踝关节骨赘、游离体等。CLAI应首选严格保守治疗，如3～6个月后症状持续存在且关节功能严重受限，可考虑手术;对于关节功能要求高且急于恢复运动水平的运动员患者也应积极给予手术治疗;一旦证实距腓前韧带和/或跟腓韧带断裂就应采用手术治疗。手术目的是重建踝关节机械稳定性，同时治疗合并损伤，如软骨损伤等。改良的Brostr？觟m术是治疗CLAI的经典术式，虽然有研究可应用于距腓前韧带缺失的病例[4]，但是对于多数韧带完全失效的患者，常需利用移植物进行ATFL重建。本研究收集联勤保障第九○○医院（以下简称“我院”）2016年1月—2018年6月收治的42例CLAI患者临床资料，回顾分析小切口距腓前韧带重建合并伸肌支持带加强术治疗CLAI的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2018年6月，我院纳入42例（42踝）CLAI患者，右侧26例，左侧16例;全为男性;年龄18～39岁，平均（25.5±5.2）岁;术前病程3～42个月，平均12（7，18）个月;致伤原因：28例为运动中变向踝关节跖屈内翻受伤，10例为踩不平物体崴脚，3例为鞋子不适上下台阶扭伤，1例重物压砸。所有患者入院前经过3～6个月的保守治疗，包括踝关节周围肌肉、平衡能力锻炼等，保守治疗后仍存在反复扭伤、外踝疼痛，严重影响日常生活或运动能力，经临床查体、B超检查、踝关节MRI确诊ATFL断裂。见图1。术中关节镜探查可见ATFL缺如或失效，局部滑膜水肿增生，部分患者存在踝关节骨赘形成、前踝撞击、游离体形成，甚至距骨软骨不同程度缺损。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与体位  麻醉成功后，患者仰卧位，患侧臀部垫高（大沙袋），患肢屈髋40°、屈膝100°，膝关节下方置1个三角垫，患肢大腿根部上止血带，常规消毒铺巾，抬高患肢驱血后止血带充气至45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.2 手术方式  关节镜探查清理：常规前内、前外入路，全面检查滑膜、软骨、骨赘增生情况，予以相应处理（滑膜清理、软骨修整或微骨折、骨赘切除、游离体取出等）。见图2。于内侧入路进入外踝间隙，探查距腓前韧带，探针剥离暴露韧带，测试其紧张程度，确定韧带失效或缺如后，长针头定位后退出关节镜。

肌腱准备：取直径3～4 mm、长度>5 cm的异体肌腱一根（山西奥瑞），一侧编织，末端留牵引线备用;小切口韧带重建：沿定位处做弧形切口长约4 cm，暴露ATFL腓骨侧、距骨侧止点，再次评估韧带受损程度。踝关节中立位测量韧带重建所需肌腱长度，腓骨侧止点新鲜化后制备骨槽，植入2枚2.8 mm带线锚钉（施乐辉）;暴露距骨侧止点，依次克氏针定位、5 mm空心钻建立距骨侧隧道，测量深度，确保隧道长度>2 cm。将带线锚钉布线，异体肌腱编织侧靠近端、游离侧向远端置于骨槽（编织侧长度根据中立位测量数据多留2 cm），依次将锚钉缝线打结，使肌腱近端完全埋没于骨槽内，牵引线将肌腱远端引至距骨侧，保持踝关节中立位，维持肌腱紧张度，利用挤压工具将肌腱顶入距骨侧隧道，1枚挤压钉（5 mm/12 mm强生）予以固定。最后，利用锚钉缝线将伸肌支持带、关节囊加强缝合。见图3。

1.2.3 术后及康复  术后予以弹力绷带加压包扎，石膏托中立位，轻度外翻固定。在院期间行足趾及股四头肌功能锻炼，下地可扶双拐患肢不负重。石膏固定3周后拆除，更换护踝;3～4周：进行踝关节各方向活动度锻炼，部分负重（在安全的范围内逐渐增加内翻角度）;4～8周：护踝保护下循序渐进完全负重，增加踝关节周围肌力、平衡能力、本体感觉训练;8～12周：加强踝关节力量和动态稳定性，逐步恢复慢跑训练。

1.3 观察指标

根据步态、疼痛、活动范围、稳定性等方面，手术前后利用美国足踝外科踝-后足功能（AOFAS）评分标准，对42例患者进行评分。同时记录患者术后是否存在踝关节不稳定感，以及是否復发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入研究的所有病例术后3～7 d，平均（4.2±1.3）d出院，术后均未出现手术相关的神经、血管并发症，无感染病例。42例患者术后随访5～29个月，平均（13.5±5.9）个月，AOFAS评分术前评分44～70分，平均（63.2±3.4）分，术后评分78～96分，平均（92.7±5.3）分，术前、术后AOFAS评分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。随访期间未发现踝关节不稳复发，无患者诉术后仍有不稳定感，无腓骨侧疼痛不适。

3 讨论

急性踝关节扭伤，约有 20%发展成CLAI[5]。经过严格、正规的保守治疗无效，可考虑进行手术治疗。手术主要恢复机械稳定，临床上需注意排除功能性不稳[6]。CLAI手术方式种类繁多，修复还是重建、移植物的选择、固定方式等均未统一[7]，各种术式各自存在利弊[8-9]。手术的方式包括：修复手术、解剖/非解剖重建、自体或异体移植物移植以及几种手术综合应用[10-11]。传统的修复/加强手术，如Brostrom手术、Gould改良手术等，其中改良Brostrom 术式在临床上广泛采用，被认为是治疗CLAI的“金标准”，疗效满意率达90%以上[12]。但是也存在一些失败的危险因素：受伤时间长、韧带断端挛缩、软组织条件差、既往有修复手术史、严重的韧带松弛等[13]。单纯的修复手术无法提供坚强的外侧稳定性，解剖/非解剖重建能够给于自身条件较差的患者更好的外侧稳定。Karlsson 等[14]认为，非解剖重建（短缩/移位）会限制踝关节和距下关节的活动、远期稳定性差，增加踝关节退变的风险。有长期随访的非解剖重建报道踝关节退变明显，部分病人甚至需要翻修[15]。而解剖重建相比较非解剖重建，生物力学上更优、对于患者恢复运动上的疗效更佳，因此，解剖修复重建逐渐成为主流[16]。Giza等[17]提出使用移植物进行解剖重建比单纯 Brostr？觟m手术方法更接近踝关节生理环境。解剖重建的固定方式和移植物选择仍存在争议，当前研究，疗效上并无明显差异[18]，有报道全镜下重建效果也很好[19]。

本研究的解剖重建方式：距骨侧选择挤压螺钉，腓骨侧选择沟槽双锚钉固定，有研究显示腓骨侧2枚双线锚钉可以安全用于韧带重建[20]。腓骨沟槽双锚钉固定，增加了肌腱接触面积及贴合程度，有利于腱-骨愈合;与腓骨侧隧道固定的方式相比，减少了腓骨远端劈裂、肌腱切割、难以翻修的风险。结合关节镜下探查清理，不仅恢复患者外踝稳定性，同时解决患者关节内的问题、减缓踝关节退变。伸肌支持带及关节囊加强缝合，进一步提高踝关节稳定性，提供重建韧带生物力学保护及软组织支撑，对重建韧带的愈合、与周围组织重新建立毗邻关系，协同抵抗踝关节内翻应力，稳定关节起到至关重要的作用。目前本研究收集的病例，术后功能恢复良好，能够较早地恢复日常活动甚至从事体育竞技，整体疗效满意。由于随访时间及病例数量有限，需要更多病例观察远期疗效。

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（收稿日期：2019-12-19）