欧盟跨境医保管理对发展粤港澳大湾区商业医疗保险的启示

邹韵

[摘 要] 跨境商业医疗保险是粤港澳大湾区金融服务创新的重点项目，也是提高大湾区居民健康福利水平的有力保证。作为实施跨区域医疗保险的先进代表，欧盟在跨境医疗管理和保险报销方面具备丰富的实践经验，欧盟成员国的跨境医疗保险大多采用市场化模式，为粤港澳大湾区发展商业医疗保险提供了良好的经验借鉴。基于大湾区保险市场特点，结合欧盟经验，提出大湾区医疗保险共同体“三步走”的建設路径，并从构建数据共享中心和优化理赔管理方面，为实现大湾区保险互联互通提供对策建议。

[关键词] 粤港澳大湾区;跨境医疗;医疗保险;欧盟经验;保险互通

[中图分类号] F840.684[文献标识码] A[文章编号] 1009-6043（2020）08-0174-04

《粤港澳大湾区发展规划纲要》提出“支持粤港澳保险机构合作开发创新型跨境医疗保险产品”，明确将跨境医疗保险作为大湾区金融服务的重点项目之一。实现粤港澳医疗保险互联互通，需要克服三地在政策法规、金融市场、保险制度等的不协调，以及文化差异、购买习惯差别等多方面的障碍。从全球实施跨区域医疗保险的先进代表来看，欧盟成员国虽然都有各自的医疗保险体系和基金运作模式，相应的管理规范和费用报销制度也各有不同，但在欧盟基本法律框架的约束之下，跨境医疗服务依然能够有效进行，并且正向着更为通畅和高质的方向发展。诸如德国一类的市场自由化程度较高的国家，虽然绝大部分公民被纳入法定医保范围内，但其保险运作方式却不同于我国社保，保险基金不是由政府机构统筹管理，而是由多家存在竞争性关系的疾病基金会（法定保险经办机构）自主管理，政府的工作重点在于监控和协调，不插手具体事宜，这种形式更类似于我国的商业保险市场。因此，研究欧盟跨境医疗保险制度，对建设粤港澳大湾区商业医疗保险体系具有较好的借鉴意义。

一、欧盟跨境医疗管理模式

（一）跨境医疗管理的法律依据

欧盟各层级的法律法规和相关实施条例，以及欧盟法院判例法，共同组成了欧盟跨境医疗服务的法律框架。欧盟建立之初的《建立欧洲共同体条约》作为初级立法，提出了联盟应采取行动，以确保社会保障和提高人类健康水平。二级立法主要包括欧盟第1408/71号条例（后被第883/2004号条例取代）、第90/364号指令、第883/2004号条例及其实施条例——987/2009号条例、第2011/24号指令等。另外，欧盟法院的判例也对成文法规起到了重要的补充和推进作用，较为著名的有“德克尔案（欧盟法院第120/95号判例）”、“科尔案（欧盟法院第158/96号判例）”。[1]

当前欧盟国家在跨境医疗管理和保险费用报销方面主要适用的成文法为第883/2004号条例和第2011/24号指令。前者于2004年颁布，在原有法规的基础上，扩大了医疗保障适用对象的范围，解除了保障对象为职工或定居者的限制，将范围扩展至成员国的所有公民，甚至是来自欧盟以外国家的合法公民。为了满足日益增长的流动性患者的保障需求，欧盟制定了第2011/24号指令，赋予患者更加自由的医疗服务选择权利和费用报销权利，同时加强成员国之间的医疗合作与技术交流，促进欧盟医疗管理和社会经济协同发展。

（二）跨境医疗保障的对象

第883/2004号条例和第2011/24号指令的适用人群是参加法定医疗保险的欧盟公民，其中，第883/2004号条例将参保人员跨境就医分成几种不同类型，并规定了每种类型的保险金支付方式，但无论是何种情形，其原则是以医疗服务发生地的费用标准为参照。

而第2011/24号指令对保障对象的划分不如第883/2004号条例具体，仅对计划就医类型进行了描述，其最大的区别在于，费用报销是依照主管成员国（Competent Member State），即参保国的标准。[2]

（三）跨境医疗信息共享

为了使跨境医疗得以顺利实现，欧盟成员国最普遍使用的数据载体是欧洲医疗保险卡（European Health Insurance Card，简称EHIC），除了计划跨境就医以外，可以使用EHIC结算，支付信息通过保险基金网络进行报销结算。对于计划就医，则使用标准化的表格申请授权、记录信息，如通过E-112表格①完成。

欧盟采取了诸多措施来推进医疗质量规范化管理和网络信息建设，比如鼓励成员国间签订合作协议，加强关于医疗质量安全和信息技术方面的交流，逐步实施处方互认和执行，在诸如患者信息表单、临床指南、出院小结等文件制定标准上趋向统一，[3]以保证患者享受医疗服务的质量和连贯性，同时促进各国间形成相互信任、自由往来、共同发展的良好态势。

第2011/24号指令在关于加强医疗卫生领域合作中还特别提出，支持成员国参加和建设“欧洲参考网络”（European Reference Networks），建立医疗工作者和专业技术中心更深层的联系，共享医疗知识和技术，推进医学技术创新，加强罕见病种的研究，传播优秀的研究成果，并帮助医疗基础相对薄弱的地区提高服务水平，通过网络平台实现更大范围的合作交流和整体的健康管理质量提升。

二、欧盟跨境医疗保险报销制度

（一）跨境医疗费用报销条件：授权机制

对于跨境就医能否在医疗保险基金中得到报销，欧盟也设置了一定的限制条件，即并非所有情况下的异地就医都能毫无顾虑地进行。第883/2004号条例主要针对“计划医疗”类型设置了预先授权制度，并且只有符合了以下两个条件的参保人，才能获得费用报销权利：1.接受的医疗项目属于来源国的医疗福利范围;2.根据患者当前的健康状况，在合理的医学期内，其来源国无法提供有效的治疗。第一个条件是依据报销结算规定而制定的，由于跨境就医患者的费用支出通常由治疗地保险机构支付保险金，然后再与参保国保险机构进行清算，最终报销的保险金来源是参保国的保险基金。第二个条件是对于非必要的跨境就医进行限制，旨在以参保国的医疗服务为优先提供方。以上规定看似合理，但在实际操作中也出现了诸多问题，首先，所有的计划性医疗都需要取得授权，增加了相关机构的工作负担，也不利于成员国间的人员流动和医疗福利提升。其次，报销条件的叙述过于宽泛，在处理具体事件时灵活性较大，因而也出现了很多纠纷案件。

基于上述情况，第2011/24号指令中的授权规定给了患者更大的空间。该指令不再要求所有的计划性跨境医疗必须事先申请授权，只规定了需要授权的三种情形：1.根据治疗需求，需住院超过一晚，或者要求使用高费用高专业技术的医疗设备;2.会给患者带来特殊风险的危险性治疗（但未对此类风险作出具体定义）;3.医疗服务的提供方可能引起医疗质量或安全方面的风险。同时，如果患者来源国要拒绝授权申请，必须证明申请内容会涉及特定的情况，主要包括跨境治疗对患者或其他人群有安全风险、医疗服务提供方有巨大安全隐患、患者在本国可以得到及时合理的治疗。

第883/2004号条例和2011/24号指令并不是相互否定的关系，而是有部分重叠或替代，由于在授权和报销标准上存在明显差异，若成员国许可，则本国患者可以在两者中选择更适合自己的规定，但不能同时获得两种途径的补偿。

（二）跨境医疗保险缴费与支付方式——以德国为例

在欧盟各国中，德国是第一个以立法方式实施社会医疗保险的国家，在2009年设立了国家层面的健康基金，起到了示范性作用，经过多年的实践运作，形成了较为规范化的保障体系。德国的医疗保险分为法定保险和私人保险，法定保险参保率高，达到全国总人口的91%，其余的9%左右由私人保险提供保障。[4]法定医疗保险由疾病基金会经办，负责资金筹集和支付的具体事宜，私人保险则由商业保险公司办理。

德国的法定医疗保险的缴费制度具有比例高、待遇高、覆盖范围广的特点。只要就业人员申请参保，法定保险就必须接受，而且一人缴费，所有家庭成员均可享受相应的待遇。法定保险缴费比率为税前工资的14%-15%，同时设有起征额和封顶线并逐年调整，防止收入高的群体缴费负担过重，对低收入人群也实施减免政策。由此看出，个人收入的高低是决定保费多少的唯一标准，与参保人身体状况、家庭情况等无关，但不同缴费标准的人却能享受同等的医疗保险待遇，充分体现了德国的社会共济精神。[5]

当德国的法定参保人在欧盟其他成员国就医时，如果是非计划医疗，则主要使用欧洲医疗保险卡（EHIC）进行信息登记和费用结算;如果是计划医疗，则需根据第883/2004号条例或者第2011/24号指令的规定，获得相应授权，再接受医疗服务。在报销标准上，患者可以选择两条法规中的一种来执行，由于第883/2004号条例采用就医地原则，而第2011/24号指令遵循参保国原则，两个标准下保险报销金额可能会存在差异，这时患者可以比较德国和就医地的服务水平，选择更有利于自身福利的报销途径。当然，在某些特定场景下，患者只允许采用单一报销途径，如在境外的私立醫疗机构接受服务时，仅能通过第2011/24号指令实现医疗费用补偿。[6]

在保险费用报销流程上，根据具体情况和规则，有两种资金支付方式。一种是类似于我国内地商业医疗保险的非即时结算，指由参保人先垫付医疗费用，然后向保险经办机构提出申请，之后直接获得保险金赔偿。另一种是参保人无需支付可报销的费用，而是由医疗机构先行垫付，由就医地的保险机构和基金管理部门进行补偿，然后通过欧盟国际医疗保险联络机构，向参保国的保险基金部门申请报销，最终由参保国的保险经办机构支付保险金。在德国，还有法定医保认证医师协会、德国医疗保险国际联络处等参与其中。随着现代信息技术的发展，跨国医疗费用报销的流程将进一步简化，信息传递和资金流动将更加高效、顺畅。

三、对发展粤港澳大湾区跨境商业医疗保险的启示

（一）构建跨境医疗保险共同体的路径

第一步，做好制度建设。构建大湾区保险共同体，政策和制度是前提与基础。欧盟正是通过制定法规和指令，为跨国就医和费用报销建立了通道，并且依据现实发展，不断修正法案，赋予了患者和医疗机构、保险机构更多的选择权，进一步完善欧盟健康保障和养老福利制度。

第二步，通过现存业务，开辟互通渠道。根据香港保监局（Insurance Authority）的统计，自2015年起，内地居民赴香港购买人身保险的数量呈现明显上涨态势，2019年全年，内地居民带来的新增保费就高达434亿港元，占个人业务新增保费总量的25.2%，其中，疾病和医疗保险保单数量占比超过60%。由此可见，跨境医疗保险市场已有一定的业务基础，可以从现有保单入手，允许符合资格的香港保险公司在大湾区内设立“保险服务中心”，开展业务咨询、售后服务、续交保费等业务，再逐步将范围扩展至新单销售、赔款支付等，实现保险业的“管道式”联通[7]。将现存业务作为突破口和“试验田”，试行三地医疗方案与费用互认，打破区域和机构间的壁垒。

第三步，全面互通，形成保险共同体。从中长期来看，可通过设立合资保险公司，或设置跨境分支机构的方式，在区内自由开展包括医疗保险在内的保险业务。新公司应重视产品创新，激发市场活力，形成良性的竞争式发展。当然，要实现三地居民畅通无阻地享受不同类型的医疗保险产品和服务，还需要得到良好的法律法规、医疗卫生、基础设施建设等相关环境的支撑，而保险共同体的建立也将有效加速上述各层面的发展进程。

（二）建立医疗保险数据共享中心

数据共享机制是实现跨区域医疗保障的技术前提，也是保证医疗及保险服务顺利开展的必备工具。粤港澳三地在医疗保险领域，既存在客观制度的区别，又存在主观理解的差异，在这种状况下，必须采用相互认可的资料形式。这些资料文件和相关数据在传输途径和方式上，需要做到方便、快捷、准确、安全，既要考虑效率问题，同时也要注重患者隐私和关键信息的保护。

从欧盟经验来看，至少有三点是非常值得借鉴的。一是处方和资料的规范化。逐步建立的处方互认制度，以及文件格式和标准的统一，大大减少了各区域间的交流障碍，提高工作效率，增加患者获得足额保险金的概率。二是采用“一卡通”模式。欧洲医疗保险卡（EHIC）作为非计划跨国就医的信息载体，获得成员国的普遍认可。在德国，更是通过“双面卡”功能，即一面是国内医疗保障卡，另一面是EHIC，[8]给使用者带来更多的便利。三是建立和完善“欧洲参考网络”，以期实现欧盟国家整体医疗和健康水平的提高，同时也能进一步优化跨境医疗保障服务。

结合粤港澳大湾区的特点，在建设跨境医疗保险数据共享中心方面，提出几点建议：

1.欧洲参考网络采用的自愿参加原则，但大湾区的信息平台可以自上而下地推行，由湾区金融和信息管理机构为主导，整合优质资源，实行规范化的统筹管理。

2.信息中心应实现多方互联，将所有医疗和保障服务的参与者都纳入到信息共享体系中，包括各级医疗卫生和保险监管部门、行业协会或学会组织、各级医疗机构及医学研究所、保险经营和服务单位等。为确保信息安全，平台可以设置各参与方的分等级权限，安排监管和协调岗位并授予审批职能。

3.考虑到大湾区三地的风俗文化差异，在设定信息标准时应综合各方意见，尊重受众的多样化需求，体现个性化服务。比如采用多语种呈现方式，包括普通话、英语、粤语、客家话等，如表达出现歧义，则选定一种语言作为最终解释。再如内地个人健康保险销售以直销、网销或代理人销售为主，而港澳地区多是中介方销售，那么在权限设置和信息公开方面需考虑此类差异。

4.新型信息技术不断发展，诸如大数据、人工智能、区块链等在保险业的应用也愈加广泛，为信息共享中心的数据积累和运用提供了良好的技术支持。实际上，国内保险市场已经在积极实践“科技型保险”，比如多个第三方保险平台开发了AI产品对比功能，帮助客户挑选更合适的保险产品;三星集团将其数字健康产品，包括心脏监视器和健康应用于平安的保险管理相结合，[9]通过大数据分析来提升保障服务的精准度;众安保险利用物联网技术，绑定微信步数或运动手环数据，鼓励被保险人加强锻炼以获得更高额度的健康险保障。数据中心可以充分利用湾区技术资源，成为新时代金融科技的领航者。

（三）优化跨境医疗保险理赔管理

1.保障内容。比较内地和香港现有医疗类保险产品的保障内容，可以发现这些产品各具优势。普通医疗保险的保障范围大体类似，一般包括门诊、住院、手术等，有些香港医疗保险产品还增加了非疾病的健康体检保障，但在自付比例和分项限额等方面的规定则各有不同。对于重大疾病类保险，香港保单采用“自定义”模式，不同产品的保障范围有明显差异，需要消费者仔细对比和筛选;内地保单则按照监管要求，统一包含25种疾病，且这些疾病的定义也是一致的，虽然保障范围和保费的灵活度相对较差，但避免了消费者因专业知识不足导致购买的产品不适用的风险。

大湾区保险市场应当是更为开放自由的市场，能够提供更加多样化和个性化的保险商品，因此建议采用自由竞争模式，鼓励研发创新，在已有保障内容的基础上，开发出适应性更强的产品。例如增加因跨境就医产生的必要的交通费用、家属的旅途开支和陪护费用等，更好地满足跨境医疗患者的需求，增加产品的竞争力。

2.赔付条件和标准。医疗险保单一般会对医疗机构、药品种类、费用类型、诊断标准等方面作出限制性规定，这将直接影响患者可获得的赔偿金额。香港目前形成了以公营为主、私营为辅的“双轨制”医疗体系，以及“诊所—急诊—专科—住院”分级诊疗方式[10]，与内地医疗体系设置难以有效对接。出于风险管控目的，内地医疗保单通常要求诊疗机构为二级或以上公立医院，并且对境内和境外医疗的适用情况做出了不同规定。

要实现大湾区医疗保险互通，需要加强医疗体制的衔接合作。一是借鉴欧盟经验，若被保险人在获得湾区内互认资质的医院治疗，则可以获得保险赔偿。短期内可指定条件较成熟的试点醫院，再逐步加强协调合作，从卫生管理部门、机构资质认定、执业医师管理等方面加以完善。二是加快诊疗方案、检查检验结果、药品使用等内容的交流互认，规范管理，有序开放。三是建立跨境转诊通道，在紧急或必要情况下，实现机构、交通和跨境通关的顺畅联通，医疗保单应针对转诊患者设置专门条款，提供相应保障。

欧盟跨境医疗费用报销的标准分为“参保地”和“就医地”两种，患者可二选其一，这与其医疗保障的法定性质和福利属性有关，而商业保险则可相对简化处理。商业医疗保险的赔付方式主要分为报销型和定额给付型，前者按实际支付的费用给与补偿，这一原则在大湾区内任何地方都可适用。定额给付类型的赔付金额一般与保费高低相关，保险费率越高，患者能获得的保险金就越多。鉴于粤港澳不同地区医疗费用水平的差异，建议在定额给付型保险中加入变通条款。例如香港和澳门的住院费用普遍高于内地，私立诊疗机构的费用更高，内地保单通常对住院提供50-100元人民币/天的补偿，这显然不适用于港澳地区，那么针对跨境医疗需求开发的保险产品，可以考虑对应不同地区和医疗机构类型，设置阶梯式的赔付金额，使被保险人获得更充分的保障。

3.理赔流程。为优化大湾区跨境医疗保险的理赔流程，提高理赔效率和质量，提出以下几点建议：

（1）授权和补授权机制。在跨境医疗试行阶段，可以参照欧盟的做法，在保单中设置开放性条款，即规定特定状况下的跨境医疗行为，经过预先报备与审核，可以获得相应的保险赔付。同时增加未事前授权的补救措施，允许特殊和紧急就医时，采用事后补授权方式。随着日后区内医疗互通的加深，授权事项的范围将逐步缩减。

（2）实行小额快速理赔。医疗保险理赔中最为消费者诟病的事项，就是赔款支付慢和理赔资料繁多。实际上，对于发生频率高且单笔金额较低的小额赔款，保险公司可以借鉴车险快速理赔模式，简化手续，缩短时间。通过加强保险与医疗机构间的合作，建立快赔基金，采用基金支付和定期结算方式，无需被保险人先行垫付可报销的医疗费用。

（3）加强理赔科技创新。大力推进数据共享中心的建设，利用信息化手段，实现理赔资料的电子化传输，更多地采用便捷的线上理赔形式。另一方面，加大科研力度，运用大数据、人工智能等新科技，提高核赔工作的效率和准确度。比如自动识别患者信息和过往医疗记录、一键区分可报销和自费项目、快速审核医疗单位资质和单据真伪等。理赔科技创新既能节省资源、降低成本，又能有效治理保险欺诈，打造健康互利的市场环境。

[注释]

①第883/2004号条例第20条第2款所述的程序即“E-112表格”程序，后被“S2-表格”代替。

[参考文献]

[1]张文.欧盟《患者跨境医疗权利指令》研究[D].合肥：安徽大学，2015.

[2]Bermejo DC. Cross-border healthcare in the EU： Interaction between Directive 2011 /24 /EU and the Regulations on social security coordination [C]// ERA Forum. Springer Berlin Heidelberg，2014.

[3]Organization W H. Cross-border health care in Europe [R]. World Health Organization，2014.

[4]周静.德国医疗保险制度的经验借鉴[J].今日海南，2020（2）：49-51.

[5]隋学礼.德国医疗保险双轨制的产生、演变及发展趋势[J].德国研究，2012（4）：53-63.

[6]何运臻，等.欧盟跨境就医管理模式对中国跨省异地就医的经验借鉴[J].中国卫生政策研究，2018，（11）：13-20.

[7]葛杨.粤港澳大湾区保险业互联互通机制初步探究[J].港澳研究，2019（4）：74-81.

[8]郑庆华，李淑春.德国医疗保险跨境就医管理[J].中国社会保障，2009（11）：30-32.

[9]Tony Boobier.宫鑫，等，译.大数据改变保险业[M].人民邮电出版社，2018：293.

[10]杨秋荣.粤港澳大湾区医疗协同发展方略[J].开放导报，2020（2）：73-78.

[责任编辑：史朴]