复发性肩关节不稳定的MRA诊断价值研究

2020-09-02唐光华黄建国周军赖昌斌江长青

中外医学研究 2020年18期

唐光华　黄建国　周军　赖昌斌　江长青

【摘要】目的：探討MRA对复发性肩关节不稳定的诊断价值。方法：于2018年1月-2019年12月惠阳三和医院及北京大学深圳医院运动医学科中选取符合纳入标准患者59例，均行MRA检查及肩关节镜检查。以肩关节镜检查结果为“金标准”，观察MRA诊断肩关节不稳中Bankart损伤、肩袖损伤、盂唇撕裂、Hill-sachs损伤的敏感度、特异度、准确度及约登指数，并以Kappa值评估MRA诊断与肩关节镜诊断的一致性。结果：MRA诊断肩关节Bankart损伤的敏感度、特异度、准确度分别为87.5%、90.7%、89.8%;MRA诊断肩关节肩袖损伤的敏感度、特异度、准确度分别为92.3%、86.9%、88.1%;MRA诊断肩关节盂唇撕裂的敏感度、特异度、准确度分别为90.5%、89.5%、89.8%;MRA诊断肩关节Hill-sachs损伤的敏感度、特异度、准确度分别为100%、90.0%、91.5%。MRA诊断肩关节不稳定的约登指数由高至低依次为Hill-sachs损伤（0.900）、盂唇撕裂（0.800）、肩袖损伤（0.792）、Bankart损伤（0.782）。MRA诊断Hill-sachs损伤、盂唇撕裂、肩袖损伤、Bankart损伤与肩关节镜诊断结果一致性较高（Kappa≥0.75，P<0.05）。结论：MRA检查对复发性肩关节不稳定的诊断效果显著，尤其是对Hill-sachs损伤、盂唇撕裂、肩袖损伤、Bankart损伤具有较高的诊断效能，值得临床推广应用。

【关键词】复发性肩关节不稳定 MRA 肩关节镜诊断价值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.025 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）18-00-03

Study on the Value of MRA in Recurrent Shoulder Instability/TANG Guanghua， HUANG Jianguo， ZHOU Jun， LAI Changbin， JIANG Changqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -60

[Abstract] Objective： To explore the value of MRA in the diagnosis of recurrent shoulder instability. Method： From January 2018 to December 2019， 59 patients who met the inclusion criteria in the Department of Sports Medicine of Sanhe Hospital of Huiyang and Peking University Shenzhen Hospital were selected， all of whom underwent MRA and shoulder arthroscopy. The result of shoulder arthroscopy was set as gold standard. The sensitivity， specificity， accuracy and Yoden index of MRA in the diagnosis of Bankart injury， rotator cuff injury， glenoid lip tear and Hill-sachs injury were observed. Kappa value was used to evaluate the consistency between MRA and shoulder arthroscopy. Result： The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of Bankart injury were 87.5%， 90.7% and 89.8% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of rotator cuff injury were 92.3%， 86.9% and 88.1% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of glenoid lip tear were 90.5%， 89.5% and 89.8% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of Hill-sachs injury were 100%， 90.0% and 91.5% respectively. From high to low， Yoden index of MRA in the diagnosis of shoulder instability was Hill-sachs injury （0.900）， glenoid lip tear （0.800）， rotator cuff injury （0.792） and Bankart injury （0.782）. The results of MRA in the diagnosis of Hill-sachs injury， glenoid lip tear， rotator cuff injury， Bankart injury had high consistency with those of shoulder arthroscopy （Kappa≥0.75， P<0.05）. Conclusion： MRA has a significant diagnostic effect on the shoulder instability， especially for Hill-sachs injury， glenoid lip tear， rotator cuff injury and Bankart injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Recurrent shoulder instability MRA Shoulder arthroscopy Diagnostic value

First-authors address： Sanhe Hospital of Huiyang， Huizhou 517211， China

肩关节是人体全身活动度最大的关节，稳定度低，发生脱位风险较大，且肩关节脱位后复发率往往较高，对患者日常活动能力及生活质量带来一定影响。肩关节不稳是指肱骨头不能保持在肩盂的中心位置，临床中以复发性肩关节前方不稳最为多见，引发因素较多，如盂肱韧带损伤、Bankart损伤、肩袖损伤、肩盂发育不良、上盂唇损伤等[1-2]。临床常用的检查方法包括X线、MRI、MRA、肩关节镜等，但X线对软组织对比度差、分辨率低;MRI对肩袖完全撕裂的诊断效能较高，但对肩袖部分撕裂、盂唇、韧带等细微损伤的敏感度较低[3-4]。黄强[5]指出，MRI检查联合造影剂（即MRA）通过扩张关节内结构的空间距离及增加软组织对比度，能够显著提升对肩关节细微损伤的诊断效能。但是目前对于肩关节不稳的诊断、治疗、病理表现、分型尚无明确、公认的阐述，主要集中于对单一类型的肩关节不稳定因素进行诊断与治疗。本研究通过观察复发性、单方向的肩关节不稳定患者的MRA、肩关节镜表现，探讨MRA检查对肩关节不稳定的诊断效能，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年12月惠阳三和医院及北京大学深圳医院运动医学科患者59例。纳入标准：（1）两年内脱位次数≥2次;（2）1年内因肩关节不稳就诊次数≥3次;（3）肩关节前方不稳脱位次数<20次，且肩盂下方缺损<25%;（4）后方不稳定经保守治疗半年以上无效;（5）依从性高。排除标准：（1）精神病或严重意识障碍;（2）具有重建失败手术史;（3）临床资料不全;（4）对本研究检查方式不耐受;（5）肝、肾功能严重不全;（6）自愿退出研究。男39例，女20例;年龄22～64岁，平均（39.15±8.33）岁。本研究已获得医院伦理委员会审核，患者对检查方式及注意事项知情同意。

1.2 方法

所有患者均行MRA检查及肩关节镜检查。以GE公司的Sigma MR/I 1.5T磁共振仪进行MRA检查：将钆双胺注射液稀释100倍后作为造影剂，患者取仰卧位，常规消毒后在X线透视下经后侧入路穿刺肩关节并注入5 ml造影剂。遵医嘱进行肩关节前后、回旋活动，30 min后进行磁共振横断位、冠状位、斜矢状位检测。具体参数如下：横断位PDW-SPAIR：TR 300 ms，TE 30 ms，层厚3.0 mm;冠状位T1WI：TR 588 ms，TE 15 ms，层厚3.0 mm;斜矢状位T2WI：TR 994 ms，TE 62 ms，层厚3.0 mm。结果由2名及以上高年资MRA医师进行图像分析。

肩关节镜检查：视患者病情取半卧体位或侧卧位，患肩外展70°、前屈15°，由助手徒手牵引。用长针向关节腔内注入30 ml肾上腺素盐水（10 ml盐水∶1滴肾上腺素），于肩峰后入路进入4 mm肩关节镜，喙突内入路插入手术器械，按顺序检查，明确诊断并进行相关治疗。

1.3 观察指标

（1）以肩关节镜检查结果为“金标准”，观察MRA诊断肩关节不稳中Bankart损伤、肩袖损伤、盂唇撕裂、Hill-sachs损伤的敏感度、特异度、准确度及约登指数。约登指数越大表示筛查试验的效果越好，真实性越高。（2）分析MRA诊断与肩关节镜诊断的一致性。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）×100%，约登指数=敏感度+特异度-1。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，采用字2检验。采用Kappa对结果进行一致性检验，Kappa<0.40时表示两者一致性较差，0.40≤Kappa<0.75时表示两者一致性一般，Kappa≥0.75时表示两者一致性较好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRA对肩关节不稳类型的诊断效能比较

MRA诊断肩关节Bankart损伤的敏感度、特异度、准确度分别为87.5%、90.7%、89.8%;MRA诊断肩关节肩袖损伤的敏感度、特异度、准确度分别为92.3%、86.9%、88.1%;MRA诊断肩关节盂唇撕裂的敏感度、特异度、准确度分别为90.5%、89.5%、89.8%，MRA诊断肩关节Hill-sachs损伤的敏感度、特异度、准确度分别为100%、90.0%、91.5%。MRA诊断肩关节损伤的约登指数由高至低依次为Hill-sachs损伤（0.900）、盂唇撕裂（0.800）、肩袖损伤（0.292）、Bankart损伤（0.782），见表1和表2。

2.2 MRA診断和肩关节镜诊断结果一致性

MRA诊断Hill-sachs损伤、盂唇撕裂、肩袖损伤、Bankart损伤与肩关节镜诊断结果一致性较高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肩关节作为人体关节中活动度最大的关节，稳定结构主要包括以三角肌、肱二头肌、肩袖肌群组成的主动稳定结构和以肩盂几何外形、盂唇、关节囊、盂肱韧带组成的被动稳定结构。肩关节的稳定由多种结构共同维持，各司其职。例如，肩关节运动至极限位置时，盂肱韧带处于拉升紧张状态以维持肩关节稳定;当肩关节运动至中间范围时，维持肩关节稳定的主要是主动稳定结构及盂唇等[6]。Hill-sachs损伤、Bankart损伤、盂唇撕裂、肩袖损伤等是肩关节不稳定的常见类型，当肩关节活动时，若外展过度，使得关节盂受到轴向压力而无外旋，可导致Bankart损伤[7]。而Hill-sachs损伤一般是指复发性肩关节前脱位患者在发生肩关节前脱位时，肱骨头滑向肩胛盂前下方，关节盂前缘与肱骨头后上方挤压、撞击导致肱骨头后外上方发生压缩骨折[8]。徐永清等[9]指出，复发性肩关节前脱位患者发生Hill-sachs损伤的几率高达80%～93%。不同类型的肩关节损伤或肩关节不稳定，临床治疗方案也有所不同。因而正确分析MRA影像表现和肩关节镜下病理改变的相关性将有利于提高肩关节不稳定的诊断准确率和治疗效果。

MRA是在MRI检测基础上使用造影剂，可增加软组织的对比度，对肩袖部分撕裂、盂唇撕裂等诊断的敏感度要高于MRI[10]。廖荣信等[11]研究表示，对肩袖完全撕裂，MRI和MRA都能做出准确的诊断，而对于关节面肩袖部分撕裂，MRA的诊断准确率明显优于常规MRI检查。张璐等[12]研究也指出，MRI对于SLAP损伤及肩袖损伤的诊断价值有限，存在较大的误诊及漏诊隐患。本研究通过对入组患者进行MRA检查，并且以肩关节镜检查结果为“金标准”，结果显示，MRA诊断Hill-sachs损伤、盂唇撕裂、肩袖损伤、Bankart损伤的敏感度、特异度、准确度及一致性均较高，提示MRA检查对复发性肩关节不稳定具有较高的诊断价值，且对于上述四种类型的诊断效能较好。主要因为造影剂进入裂口后增加了软组织对比度，同时造影剂进入关节囊后使得关节囊内压力增加，从而导致造影剂和关节积液进入细微损伤裂口，导致裂口扩张而显影明显。肖利华等[13]研究表明，造影剂有利于充盈关节腔，能够清晰显示肱二头肌长头腱、上盂唇及周边关节囊界限，并能准确显示撕裂口，提高对盂唇撕裂诊断的敏感性。近年来，MRA常应用于关节损伤的诊断中，尽管属于一种有创检查，但是能够利用关节内积液的造影效果使得关节内结构清晰显示，并能根据造影剂的位置、形态、流动方向确定病变的部位及性质，极大地提高了临床诊断技术。

综上所述，MRA检查对复发性肩关节不稳定的诊断效果显著，尤其是对Hill-sachs损伤、盂唇撕裂、肩袖损伤、Bankart损伤具有较高的诊断效能，值得临床推广应用。在此基础上建立肩关节不稳定的手术治疗的MRA标准，是今后的努力方向。

参考文献

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