从“热入血室”论治新型冠状病毒肺炎产妇1例

殷健操 周 荣 黄仁礼

1 验案摘要

赵某，女，37岁，产后17 d与新型冠状病毒肺炎(下简称：新冠肺)患者密切接触后于2020年1月25日出现发热，最高达39.0 ℃，腹泻水样便，全身酸痛，于2020年2月11日当地医院鼻咽拭子新冠病毒核酸检测呈阳性。胸部CT提示：右肺中、下叶改变：考虑感染性病变，病毒性肺炎可能。2月13日转入本院定点治疗。入院查体：体温37.3 ℃，心率101次/min，血压130/92 mmHg，全身皮肤巩膜无黄染，心肺未见阳性体征，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。恶露少，会阴未见肿胀。舌淡红苔薄白。入院诊断：新冠肺炎。入院后实验室检查：2月14日血常规：白细胞总数9.91×109/L、中性百分比74.9%。尿常规：尿隐血+，uRBC 29.5/UL。肝肾功、凝血、心肌损伤标记物、感染性疾病筛查无明显异常。

入院后按国家颁布的新冠肺诊疗方案予患者抗病毒治疗10 d，同时参考国家中医药治疗方案对患者进行中医辨证论治。入院后患者出现咳嗽咳痰，畏寒发热，舌质红，苔黄腻，脉弦而滑数。辨证为风寒夹湿，寒湿郁肺化热，先后予荆防败毒散、藿朴夏苓汤、达原饮等汤方出入6诊17剂。2月23日患者停用抗病毒西药后主要以中药治疗，治疗过程中患者咳痰时多时少，舌质转淡后再次转红，舌苔转白减少后复现黄腻苔。2月23日—3月1日连续查痰病毒核酸检测呈阳性，3月1日检查提示患者病毒载量较高。遂于拟请市卫健局新冠肺中医防控组黄仁礼主任中医师会诊。患者诉晨起咳痰，痰多色白质清稀。夜间盗汗、自觉发热。口干，饮水多。嗳气，易饥饿，时有餐后腹泻。口唇内溃疡。舌尖红，苔黄腻，根部黄厚腻。中医诊断：疫戾。辨证为寒湿从下、从肌表而入；疫戾之邪从上而入，裹夹于气分，卫表之邪已解，气分之邪热入于血室[1]，目前湿热夹戾邪缠绵中上焦，脾胃伏热尤盛。治当先以化湿解郁，清泻郁热，方药以泻黄散加味：广藿香12 g，栀子10 g，石膏30 g，防风10 g，干姜10 g，蚕砂20 g，豆卷30 g，浙贝母15 g，生甘草5 g。3日2剂煎服，每次200 ml，每日3次。1剂未完出现腹痛腹泻，电话告知黄仁礼主任，回话：不要紧，方无泻药，药后热邪下泻，该泻的泻完会自好，虽泻而身不软，不必处理。当日晚腹痛泻自行好转。3月4日复查胸部CT：右肺上叶后段、中叶外侧段及左肺上叶尖后段见小片状、结节状密度增高影，病灶较前未见明显变化。双肺未见磨玻璃影。患者诉咳嗽好转，痰减少，夜间盗汗、发热均减轻。晨起时惟鼻干咽干痛，饮水较前少，口唇内溃疡痛减，舌质转淡，舌苔薄白，脉弦滑。痰病毒核酸检测仍然阳性。3月4日老师认为：邪热暂衰，但产后半月血少气弱，“血舍空虚，百脉俱驰，当此而温病猝发，最易陷入血络，缓则留恋血室”[2]。受邪之地未安，治当疏肝和血，通透三焦。方以小柴胡汤可为的对。《苏沈良方》[3]释该方五条，除第2条“往来寒热”无，余四条：身热、渴而不呕，潮热，伤寒已差后，更发热者。在本证中均有显现。不过运用该方要重用柴胡，“方中柴胡是治少阳要药，有舒畅气机、生发阳气、透邪达表、解除郁热之功”[4]，加青黛增强黄芩的清泄肝胆以解毒，加当归合人参更增强益气以生血，也安其虚虚之地，紫草凉血解毒，蚕砂燥中焦之湿，豆卷善于分利胶结之湿，处方：柴胡30 g，酒炒黄芩12 g，法半夏15 g，人参12 g，干姜5 g，当归12 g，豆卷30 g，蚕砂20 g，青黛(冲服)9 g，紫草15 g，炙甘草5 g，红枣12 g。煎服，每次200 ml，每日3次。药尽患者身无不适，精神爽，一身轻松，舌淡红，苔薄白，脉平和。间隔24 h连续2次鼻咽拭子病毒核酸检测阴性。于2020年3月7日出院。上方略作调整带药3剂回当地隔离观察14 d。3月12日防控组实地回访一次，至观察结束，14 d内当地5次分别查大便、咽拭子、血病毒核酸检测呈阴性。患者治疗过程中不同时间舌象变化见图1。

图1 患者治疗过程中不同时间舌象的变化

2 讨论

仝小林院士认为此次疫病是由寒湿裹挟戾气侵袭人群而为病，病位在肺、脾，可波及心、肝、肾。以寒湿伤阳为主线，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[5]。笔者亦认为此次疫病爆发于冬季，正为寒邪当令，加之时至气不至，而反多雨湿，寒湿之气夹戾气而生。寒湿从下、从皮毛而入，戾气从上而入，染易也强。患者病初“以发热、干咳、乏力为主要表现”[6]。《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热”[7]，结合患者舌苔腻，其主要病因当为寒湿疫毒之气侵袭人体，因不同侵袭途径而见相应症状，寒湿疫毒从表而入则见身痛、畏寒发热等表证，从口鼻而入，疫毒闭肺则见咳嗽咳痰的肺失宣肃，寒湿困脾则见中焦升降失调之腹泻或呕吐，均为中上焦气分之症。患者初得病，发热身痛，腹泻，舌淡苔薄白，辨证为风寒夹湿伤及肌腠，予辛温解表之荆防败毒散。后患者咳嗽咳痰加重，舌苔渐转白腻，其辨证为卫分之寒散，气分之寒湿郁滞，大有损及膜原之势。予藿朴夏苓汤、达原饮等加减，服以上诸方药后患者咳嗽咳痰诸症及舌象均有缓解之势，治疗方药有效，亦证明前期分型论治基本准确。但继用藿朴夏苓汤及达原饮化裁服用，患者舌尖红，舌苔转厚腻，舌根焦黄，甚至出现口腔溃疡，夜间自觉发热、盗汗等热症。病毒核酸检测亦反复阳性。究其病情反复原因，黄仁礼主任认为因患者为产妇，产后10余天，血少气弱，不能鼓邪外出，疫毒入侵肺胃，深入血脉，因产后血室空虚，诸经气血归注于血室，疫邪亦乘虚内陷血室。正如《瘟疫论》中所说：“大抵邪行如水，惟洼者受之。传变不常，皆因人而使。”[8]血室之说，首见于《伤寒论》，共有四条，分别为：第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也”；第144条：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室”；第145条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”；以及第216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室”。后世对血室的认识主要有三说：肝、冲任和子宫。以血室为肝者如柯韵伯认为“血室者，肝也，肝为藏血之藏，故称血室”[9]。陈潮祖教授也认为“肝藏血，血室即指肝脏。”[4]认为血室为冲任者如吴又可提出“血室者，一名血海，即冲任脉也，为诸经之总任。”[8]方有执、喻嘉言均同比说，而明代医家陈自明、张景岳则主张血室即为子宫之说。从“热入血室”条文看，除第216条未明确指出“妇人”外，其余皆明确为“妇人”所患，生理上中医理论认为肝藏血，主疏泄，因而具有调节全身血量的功能，冲任蓄积阴血下灌子宫，因而冲任、子宫与蓄养精血，主持月经、孕育胎儿。因此，虽然“血室”的具体指代为何，包括男人也有患血室病之说，目前仍有争议。但“热入血室”证的发生确与妇女经、产期感受外邪及其肝、冲任、胞宫的气血状态有关。相关条文中多以寒热、谵语等见症，《素问·宣明五气》曰：“五气所病……肝为语”，肝受邪，肝魂不安，故为谵语。是以仲景小柴胡汤作为本病之主方，本方疏利枢机，可使内陷之邪从表解[4]。本例之临床见症并无谵语，也无寒热而用小柴胡汤，因寒热谵语是否出现还与邪热轻重有关，加之历代医家用小柴胡汤的体会及见解颇多，更有但见一症便用之说。该患者产后10余天，血少气耗，冲任不足，血室空虚，与经水适断适来同义，此时感受疫戾之邪，辨为“热入血室”是无争议的，都与肝、冲任和子宫相关，结合其治疗主方以疏解少阳之“小柴胡汤”，也可领悟到少阳在太阳受病之时必受牵连，太阳与少阳有唇亡齿寒的病理联系。血症大师唐容川在《血证论》中特别注重用小柴胡汤及化裁，“盖小柴胡，为通利三焦、治肺调肝、和营卫之良方，加减得宜，左宜右有”[10]。

本例患者几经治疗不效辨证为热入血室的依据有二。其一，患者感受寒湿疫邪，起病以身痛、发热，恶寒等太阳病证见症，因产后气弱血少，邪气很快内陷入血，故发热身痛等表证反而缓解，但因血室空虚，邪气乘虚随血深入血室，与正气相争于胸胁，肝气郁结而化热，热入少阳，故见嗳气、咽干、潮热，前期攻伐邪气之品使用较多，邪气虽已衰减，正气更显不足，因此患者并无典型“寒热往来”“如虐状”等邪正相争症状。其二，疫戾之邪相染，势猛而盛，即使血室不空虚，正气亦难以拒邪，邪热可直入血室，经过攻表、逐里驱邪治疗后，热势已轻，然而正气不足，留恋之邪亦不能凿出于外，邪热留于阴分，夜间人体阳气行于营阴，与血中热邪相合，则夜间潮热，盗汗。

治疗前期患者虚弱之躯再受攻伐散寒除湿之剂勉强能承受，药也还奏效，故能使症状缓解，但久用更耗气血，正气无力鼓邪外出，疫毒邪气胶着于气血，弥漫少阳三焦，故治疗十余日后症状反复不愈，已犯虚虚之戒。眼下内伏之邪热发于脾胃，与寒湿相合，化生湿热，患者自觉发热、盗汗发作有时正属虚中夹湿热所致；口唇溃疡，舌红苔厚腻焦黄诸证为邪在血室，伏热化火现于脾胃。先以轻剂泻黄散加味去其脾胃伏火以治其标热，也还对症。俾中焦湿热暂清，则腻苔可退；邪热不扰营阴，则口中溃疡自愈，发热、盗汗亦可减轻。再以小柴胡汤加味透达血室之邪热以治其本。小柴胡汤是仲景治疗热入血室之方。因患者同时有正气不足，邪气未尽，气血亏虚的特点，治当以扶正祛邪。本证少阳主症虽罢，但热病后的渴、咳、鼻咽干痛、发热等症仍在，既有气郁化热又有津凝为湿的病理基础，仍可用小柴胡汤宣畅枢机，使余邪从少阳三焦而出，郁热得清，湿邪得化，三焦畅通，邪有出路，则正气健旺。方中重用柴胡舒畅少阳气机，舒展阳气，发泄郁热，透血室、三焦之邪热以达表，配黄芩清泻肝胆郁热，半夏燥湿运脾，使中焦得运，水道畅通，津液上承，以解口干咽痛之症，配伍白人参、炙甘草、红枣扶助正气，鼓邪外出，药房无生姜稍加干姜少许与大枣也起调和营卫之功。同时注意邪与血结易致瘀血，蔡小荪教授认为，因产后胞脉空虚，感受邪毒，邪毒客于胞中，与气血相搏，可导致气血瘀滞，壅结不行[11]。平时治妇人病总是以血为本，以气为用，更何况是产后，血少而气弱，故于小柴胡汤中稍佐当归，人参得当归补气而生血；紫草配青黛凉血活血解血室之毒，有干姜、当归之温也显不凉，不至瘀滞。全方兼顾祛时疫之邪与补气血不足的要求，共奏祛邪扶正之功。治病有常，但也有特殊，如本例产妇的治疗，又当遵循个体化的辨治，因人而异施治方可完全，不致刻舟求剑。审证求因辨证论治，才能更好地让中医药服务于大众，才能更好地显现出中医药的生命力。