基于脉络学说营卫理论探讨部分心血管疾病发病机制

2020-03-04刘梦嵩刘松山

光明中医 2020年16期

刘梦嵩朱毅刘松山

1 营卫的生成及生理功能

营卫由水谷精微化生而成。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”脾胃腐熟运化的水谷之气、肺吸入的自然之清气及肾中之元气皆聚于胸中，合而为宗气，宗气出于胸中，贯心脉，分而为营卫[1]。

营气是循环于血脉中具有营养作用的气，《读医随笔·气血精神论》曰：“营气者，出于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中而不动者也。”

营气通过十四经脉系统循行于全身，贯五脏络六腑，营养全身的脏腑组织，《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏络六腑也。”

营气具有化生血液和营养全身的功能，《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”

营气与血液的关系极其密切，故常常并称为营血，二者在生理功能上相似，病理上相互影响。

卫，有护卫、保卫之义，与营气相对而言属于阳，故又称为卫阳。《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也。”

卫气的功能主要表现在防御、温煦和调节3个方面。《医旨绪余》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”

2 孙络与微血管具有高度相关性

2.1 孙络与微血管在结构分布上具有相关性《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙。”《类经·经络类》曰：“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小者愈多矣。”《医门法律·络病论》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”由此得出，孙络是络脉的分支，络脉又是经脉的分支。孙络是脉络系统中最细小的分支，与血液循环的末梢部分——微血管，在脉络和血管的分层分级上有相似之处。且孙络与微血管的数量在百亿级层面上十分接近。孙络与微血管的分布相似，二者均形成网状结构分布全身各脏器组织[2]。

2.2 孙络与微血管在生理功能上具有相关性《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络。”《灵枢·小针解》曰：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”，孙络运行气血，渗灌至脏腑四肢百骸，发挥濡养功能；又是营卫交会化生之所，是气血津液与组织脏腑进行交换的最小功能单位。现代微循环研究认为，微血管是血液与组织细胞之间进行物质代谢、能量交换的基本功能单位。孙络与微血管二者在生理功能上相似[2]。

2.3 孙络与微血管在病理变化上具有相关性孙络与微血管具有相似的病理特性，此处因血液与组织细胞进行物质交换而血流缓慢，具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点，易产生痰、瘀等病理产物，痰瘀等病理产物因阻滞部位的不同，导致出现不同类型和程度的病变[3]。

3 营卫“由络以通，交会生化”理论

营行脉中，卫行脉外，但二者不是隔绝存在，而是相互影响，《类经·经络类》曰：”虽卫主气而在外，然亦何尝无血。营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行之于外者称为卫，此人身阴阳交感之道，分之则二，和之则一而已。”营卫二者在脉内外交会，在运行过程中也互相感应、贯通、交会，共同调节人体的生命活动，维持机体新陈代谢[4]。

脉为营卫运行循环的场所，脉的分支纵横交错，遍布全身，营卫之气循行于脉而起到了营养全身脏腑组织，防御外邪等作用。脉络的末端——孙络，是营卫交会化生的场所[5]。

交会指的是会合聚集之意，是指多维多向的汇聚影响。生化指的是气血津液的相互转化。营卫在孙络进行营卫气血的生化，也通过孙络渗灌脏腑组织，脏腑之气血也能经过孙络返回于经脉之中从而影响营卫[6]。孙络能够实现脏腑组织与脉内营卫气血双向流通的作用，类似于现代生理学中的毛细血管处的血液与组织间的物质交换。

4 营卫理论的现代医学阐述

《医宗金鉴》曰：“营即血中之精粹者也，卫即气中之剽悍者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流动之用而言，则曰营卫。”明确论述了营卫作为气血流动之体的作用，营卫与气血相比而言，更加强调流通而不凝滞。营气行于脉中，与血的功能相似起到营养全身脏腑组织的作用，但同时具有气的流通之性，卫气行于脉外，起到温煦、防御、调控脉络的作用[7]。

营卫贵在流通的特性与现代血液学的生理有着相似之处：营气运行于脉中，其“和调于五脏，洒陈于六腑”的功能与血管内皮分泌的活性物质及激素所发挥的功能类似，如血管活性物质NO的舒张血管作用和血管内皮素的收缩血管功能相互调节，起到影响血液流变的作用[8]。卫气剽疾滑利，活动力强，为水谷之悍气，其护卫肌表，防御外邪，控制腠理的开阖及汗液的排泄功能与现代医学中微血管外包绕神经丛调节血管舒缩及局部血液的认识是一致的。卫气也可以通过影响舒缩血管的神经引起血管平滑肌的舒缩，从而改变血液的流动状态，与脉中的营气相互影响，而体现其生理作用[9]。

综上所述：营气对于脉络及血液运行的调控作用与现代医学血管内皮分泌活性物质发挥调节作用的认识相吻合，卫气对脉络及血液运行的调控作用涵盖了全身性神经-内分泌-免疫网络及血管外膜神经在内的调节机制。简而言之，营气与血管内皮的功能高度相关，卫气与血管外膜的功能高度相关。

5 营卫理论与冠心病

5.1 营卫与动脉粥样硬化的发生机制冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致的器官病变的最常见类型，动脉粥样硬化为冠心病的重要发病机制[10]。动脉粥样硬化发病机制中的损伤应答学说认为血管内皮的损伤是动脉粥样硬化的始动因素，内皮损伤引发其过度化炎症性纤维增殖性反应，对后期斑块的形成起到了关键作用，是产生粥样斑块的重要因素。近十年，血管外膜在动脉粥样硬化中的作用也被人们日益重视，有学说认为，血管壁的炎症反应始于血管外膜，炎症逐渐发展致血管中膜和内膜。血管外膜内的微血管网为血管壁的滋养血管，对血管壁的物质和能量代谢也起着重要的作用。且斑块内部的新生血管多数来源于血管外膜的微血管网，其为斑块内部的炎症细胞提供营养，促使了斑块的扩大，纤维帽变薄，使得斑块易于破裂出血，从而引发更严重的疾病[4]。Croszek[11]研究认为，动脉血管壁外膜的微血管能将脂蛋白和其它血液成分如血小板运送到内膜下，促进内膜下斑块的扩大和炎症反应的加剧。Zhang等[12]的实验研究表明，血液中的成分如白蛋白、纤维蛋白原等可以从斑块新生血管中渗漏出来，促进斑块的生长，引起炎性细胞的浸润和炎性反应的发生。以上两种学说分别从“从内而外”和“从外而内”两个角度解释了动脉粥样硬化与血管壁的关系，说明动脉粥样硬化的发生与血管内皮和血管外膜的异常高度相关[13]。结合营卫之气与血管内皮外膜的高度相关性可知，营气与卫气的异常能导致血管内皮外膜结构和功能的损伤。营气的功能失常导致血管内皮的完整性和分泌功能失常，成为动脉粥样硬化形成的始动因素。卫气对血管外膜的调控失常，使得外膜中的微血管生长入斑块内部，促进斑块的扩大和破裂。

5.2 营卫交会生化异常与动脉血管壁损伤的关系孙络与微血管在解剖和生理功能上有着高度的同一性，血管外膜的滋养血管也属于孙络的范畴。外膜的滋养血管为血管内膜与外膜的重要交通道路，维持血管壁的能量和物质代谢，孙络为营气(血管内皮) 与卫气(血管外膜) 在动脉管壁局部交会生化的重要途径和场所，也具有与血管外膜滋养血管相似的生理功能。营卫之气在孙络处交会化生，维持孙络处的气血津液的充盈渗灌、津血互换平衡。若营卫交会生化异常，势必影响孙络所在组织的生理结构和功能，导致血管壁的损伤。营卫交会生化异常，一则影响孙络内气血的正常运行，气血津液输布代谢失常，导致血管壁的物质能量代谢异常。二则导致孙络内外津血平衡代谢紊乱，生痰生瘀，痰瘀交结，阻塞脉道，形成斑块[4]。

5.3 营卫交会生化异常与冠心病的中医病机冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”“心痹”“心悸”等范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中“阳微阴弦”为对胸痹病机的高度概括，并指出 “阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，阐明了胸痹上焦阳虚，阴邪上犯的病机。故胸痹的核心病机为“本虚标实[14]。“本虚”主要指心气心阳的虚乏，“标实”主要指寒、痰、瘀等。营卫运行于脉中，具有“流行不止，环周不休”的特性。营卫二气的运行需心气心阳的温煦推动，若心气不足或寒邪痹阻心阳，则营卫二气运行不畅，留滞为痰瘀，《灵枢· 痈疽》曰:“营卫稽留于经脉之中, 则血泣而不行, 不行则卫气从之而不通。” 营卫不通，则营卫在络脉的交会生化异常，影响津血交换平衡，津停为痰，血滞为瘀。痰瘀互结则致络脉不通，营卫不行，胸中大气不通则痛；痰瘀阻滞，营血难以濡润心脏，虚则不荣则痛。

6 营卫理论与心律失常

6.1 心之气络与血络的相互协调作用维持心脏的正常搏动经脉包括了经络和脉络，经络运行气，脉络运行血，故又称经络为气络，脉络为血络。分布于心之经络即为心之气络，分布于心之脉络即为心之血络。中医脉络学说认为，心脏的正常搏动由心之气络维持。气络中运行脏腑之气、先天元气、宗气、卫气与经络之气，故心之气络中的气能激发和维持心脏的搏动，即心气维持心脏的搏动[15]。“心主血脉”，心与脉管相连成封闭的系统，心气激发心脏搏动带动脉管搏动，调控脉管舒缩，推行血液运行致周身及濡养心脏。心之脉络涵盖了冠状动脉循环系统，起到了濡养心脏的作用。心之气络与血络相互协调，维持心脏的正常搏动，维持血液在全身的正常运行。

6.2 营卫与心之气络血络的关系《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外”，《伤寒论·辨脉法》曰: “营卫不通，血凝不流”，表明营卫之气对血在脉内的正常运行具有调控作用。心之气络血络属于经脉范畴，故营卫之气可调控心之气络血络,心之气络血络中含有营卫之气。营卫之气的正常交会生化以保证心之气络血络结构功能正常，以维持心脏的正常搏动，及其生理功能的正常发挥[15]。

6.3 营卫交会化生异常与心律失常的病机心律失常，以心之气络络虚不荣为病理基础，以络脉瘀阻为发病的重要影响因素，与年龄、外感邪气和情志等因素有关。营卫交会生化失常，一则导致心之气络失养，致络虚不荣，二则导致络脉内外津血平衡失常，津血运行失常，致络脉瘀阻，心之气络瘀阻。心律失常的发生与年龄因素有相关性，正如现代医学研究表明人40岁后进入冠心病发病高峰。《素问·阴阳应象大论》曰: “年四十，而阴气自半也。”人40岁后，由于生理机能的变化引起的以气阴两虚为主要病理基础的病变。气阴两虚导致营卫两虚、心之气络失养而发为心律失常。外感邪气导致的热病耗伤气阴，与感染性疾病引起心脏损伤而诱发心律失常的病理机制相合。《伤寒论》曰：“伤寒，心动悸，脉结代。”思虑过度耗伤气阴，导致心之气络失养，而发怔忡。《丹溪心法》曰：“怔忡者，有思虑便动，属虚。”[16]。综上所述，气阴虚乏，营卫两虚致心之气络失养是心律失常发病的基本病机。营卫两虚致使心之气络失养、孙络处津血交换失常而生痰生瘀，致使络脉瘀阻，是心律失常发病的重要影响因素。

7 营卫理论与慢性心力衰竭

7.1 慢性心衰与心脏微循环病变慢性心衰是由各种致病因素导致的心肌结构改变和舒张或收缩功能障碍，出现心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，属于中医学“心积”“心水”的范畴。现代医学研究表明，心脏需要消耗大量的物质能量以维持自身搏动和全身的血液循环，是机体内耗能最大的器官。心肌的物质和能量均来源于心肌微循环血液的供应，若心肌微循环结构功能损伤，可引起心肌结构和功能的异常或损伤，从而影响心脏泵血功能，引起全身血液动力学改变、神经体液机制代偿、心肌重构等病理变化，这些病理变化又会重新影响心肌的结构功能，使得心肌能量生成利用障碍、糖脂代谢障碍等，由此形成恶性循环[17]。国外有学者早于1982年即提出心肌微循环动力学改变异常与左心室肥厚密切相关。现代医学研究也表明，脏器微循环功能的障碍会直接导致脏器的损害，微血管及微循环功能也被誉为“第二心脏”[17]。孙桂芳等[18]研究证实，冠状动脉微循环障碍是造成慢性心力衰竭大鼠心肌重构的病因之一。综上所述，心力衰竭是以心脏微血管循环损伤为重要因素，血液动力学和神经体液调节共同参与，导致心肌组织结构功能损伤引发心肌重构和代谢重构的复杂病理过程。从“孙络—微血管”病变的角度切入，结合营卫“由络以通、交会化生”理论，阐述慢性心力衰竭与营卫理论的关系具有理论和临床价值。

7.2 营卫与心脏微循环心脏微循环损伤是心力衰竭发病的重要因素，微循环结构功能的正常，离不开血管内皮外膜及神经—内分泌—免疫网络的共同调节。结合营卫与血管内皮外膜的高度相关性和营卫“由络以通，交会生化”的理论可知，营卫对微循环具有良好的调节作用。在中医治疗方面，更是明确指出——心损之病证，可以通过调节营卫气血进行治疗。《难经·十四难》曰：“损其心者，调其营卫。”《难经正义》曰：“心主血脉，心损者，宜调其营卫，使血脉有所资也。”[19]。综上所述，营卫之气对于心脏良好微循环的维持具有重要调节作用，调和营卫可用于心脏病变尤其是心衰的治疗。

7.3 营卫交会生化异常与“气阳虚乏，络瘀水停、络息成积”的心衰病机心气虚乏则无力推动血液在脉管内运行，心阳虚则无以温煦气血，导致营卫气血在全身脉络的流动输布出现障碍，致营卫的运动气化失常。脉络的末端——孙络，是营卫交会化生之处，具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点，心阳心气的虚乏导致全身孙络处的营卫交会生化出现障碍，营血与卫气交汇渗灌异常，导致脉络处血滞为瘀，津停为痰，痰瘀交阻脉络[20]。《研经言·原荣卫》曰：“惟血随荣气而行，故荣气伤则血瘀，津随卫气行，故卫气衰则津停。”《伤寒论》曰：“荣卫不通，血凝不流。”全身脉络瘀阻日久，进一步影响营卫交会生化，致津血交换失司，血不利为水，引起水分病变。《血证论》曰：“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。《三因极一病证方论》曰：“人之有痰饮病者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也。”气血水相互胶结阻滞，致全身脉络瘀阻、脉络受损，心络亦不例外。心络损伤，致营血不能濡养心脉，卫气不能调控心脉，致心络络息而成积。《灵枢·百病始生》曰： “虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉。”《难经·五十六难》曰：“心之积，名曰伏梁”。心络络息成积的病理演变类似于西医学心衰中心肌重构的病理变化。心络络息成积进一步影响心主血脉之功能，形成恶性循环[20]。中医学从“气血水”三方面阐述心衰“气阳虚乏，络瘀水停，络息成积”的病机，结合营卫理论，以孙络—微血管循环病变为中心，“营卫由络以通，交会化生”理论为指导，综上阐述了慢性心衰的发病机制和病理演变过程。心气心阳的虚乏是始动因素，营卫之气在孙络处交会生化异常是导致全身脉络瘀阻是关键病理环节，血瘀水停—津液代谢障碍是继发病理改变，心络络息成积是疾病发展加重的结果。

8 营卫交会化生异常的病理变化贯穿心血管事件链的始终

心血管事件链由美国著名学者Victor Dzau和Eugene Braunwald提出，是一种把心血管疾病视为一个动态演变的病理过程的新观点。该观点指出心血管疾病是由高危致病因素和血管内皮损伤为起始点，动脉粥样硬化、易损斑块破裂为重要病理基础，进而出现冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭至死亡的全过程。此观点的提出，将现代心血管疾病作为一个整体防治，形成了一个重要的概念[21]。

动脉粥样硬化、冠心病、心律失常、心力衰竭在中医脉络学说中属于络病范畴，孙络处的营卫交会生化失常为其重要的病理机制，这与西医学认识的心血管事件链中微血管循环病变的机制不谋而合。

在心血管事件链的不同阶段，营卫交会生化失常及微血管病变贯穿始终，但其病变类型不同：如营卫交会生化异常致孙络渗灌津血功能异常，孙络(血管外膜滋养血管)所主的血管壁的损伤，成为动脉粥样硬化的始动因，从而成为心血管事件链的起始。营卫两虚，心之气络失养，导致心律失常。心气心阳虚乏致营卫交会生化失常，使得脉络瘀阻，发展为气血水同病的心衰。

如在动脉粥样硬化中微血管病变以易损斑块中病理性微血管新生为主，在冠心病的急性缺血性心肌中微血管病变以微血管痉挛、微血栓、栓塞为主，心力衰竭的微血管病变以全身包括心肌的微循环障碍为主。