于睿教授补阳气助PCI术后心脏康复

王宇佳 郑 一 于 睿

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗急性冠脉综合征的有效方式。随着金属支架、药物支架到生物可降解支架的出现和相应医疗技术水平的提高，PCI被广泛接受和应用，2016 年直接PCI大约5万余人，术后死亡率为0.21%[1]。PCI不能减慢、逆转冠状动脉粥样硬化的进程和减少心血管危险事件的因素，2016年制定了PCI术后运动康复专家共识,提出常规治疗的同时结合运动进行心脏康复[2]。近年临床试验表明，中药与中医传统运动，可以改善PCI术后心脏功能，减轻中医症状，缓解消极情绪，降低远期心血管危险事件的发生[3-5]。

中医天人合一，形神共养的整体观点和“治未病”的养生思想，与当代西医制定运动康复相比具有动作简单、容易学习、没有场地限制的特点，更适合作为老年人的日常活动。于睿教授从事中医药治疗心系疾病长达20余年，系全国名老中医学术思想继承人，坚持读经典，做临床，运用经方思想结合适当运动，进行PCI术后心脏康复的治疗，具有提高生活质量的效果。

1 明确病因病机 辨别阴阳虚实

冠心病分为单支和多支的病变，PCI术为罪犯血管的血运重建，机械改变狭窄血管的形态并没有改善病因，不能去除已经形成的病理产物，需要辨证论治以明确病情变化。术后易损伤阳气，病机特点为本虚标实，易出现胸痛、气短的症状，属于“胸痹”的范畴，符合《金匮要略》提出的一者，“经络受邪，入脏腑，为内所因也。”术后者，正气受到损伤，外感邪气易进入人体。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”正气包括卫气、营气、宗气，卫气具有抵抗外邪的作用，卫阳不足，邪气易从皮肤进入体内。“邪之所凑，其气必虚。”人体病理产物积聚的地方，正气本就虚损，易受到邪气的影响。二者，“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。”中医认为人体脏腑与四肢九窍相连，《黄帝内经》时期已经形成经络学和血脉论，开始通过解剖学找到与循经感传导线路相对应的脏腑，经络学也体现了中医的整体观念[6]。《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”现代认为手少阴对应脏腑为心脏，心气调控血管的收缩和舒张，血管收缩进推动血液向前运动，心、血、脉三位一体，相互作用一起维持脏腑百骸的活动[6,7]。现代研究认为“心主血脉”的生理功能与循环系统和免疫系统(淋巴系统的调节)功能相似[8,9]，这与中医营气温煦和气化作用相似，营气在脉中运行，与津液结合化生为血，向全身运输营养物质。三者,房室、金刃所伤。导丝从桡动脉或者股动脉放入支架心肌缺血得到改善的同时出现血管内皮的损伤，继而导致血管的再狭窄或者形成血栓。

心五行属火，为阳中之阳，通于夏季，术后的心脏康复与阳气的调护密不可分，《类经图翼·大宝论》曰：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”体内阴气依赖阳气温润，阴与阳彼此中和，相互转化，生命才能生生不息，阴、阳、和共存才能生化无穷[10]。肾阳气在中年之后逐渐减少，《黄帝内经》曰：“女子五七，阳明脉衰”“男子六八，阳气衰竭于上”。气的推动作用受到影响，体内出现气滞、血瘀、痰浊，继而增加病理产物。北方冬季气候严寒，人体阳气与自然相互感应内守肌体，精气固藏，冬季卫阳不足，抵御作用减弱，易使寒气侵袭入里，进入血脉和经络，《黄帝内经》记载：“客于脉中则气不通。故卒然而痛”。寒主收引、主凝滞，收引使经脉挛急，凝滞使气、血、水饮、痰湿不行而聚集，故术后患者多在冬季或者受凉之后出现胸痛。心阳气虚与外感寒气共同为患，亦增加动脉硬化斑块的形成[11]。体内的痰、饮、水、湿需要阳气的推能动，才能不在血脉中停聚，易形成病理产物。气不能推动血液的运行，则新血不易生，瘀血不易祛，故生血瘀、水停、痰浊[12]。《证治准绳·杂病》曰:“水既内停，心不自安，故为悸。”心阳亏虚,不能推动阴血下行温煦肾水,出现心不交肾型的心肾不交,心为火脏，对应“离()”肾为水脏，对应“坎()”[13]。水火即济本应“坎上离下”，阴爻看作水，阳爻看作火即水中有火，火中有水，水火未济即“离上坎下”心火上炎，肾水下行，阴与阳不能中和，因为PCI术没有改变原本的病因病机，疾病还会继续发展，根据中医“治未病”中既病防变的思想，通过固护脾肾阳气，达到阴阳调和的作用。

2 温阳化痰以调气机升降出入

心脏在人体中像“泵”一样，不停地向其他组织运输血液，心脏跳动与宗气运行相关。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。” 宗气不足，升举无力，血在脉中停滞，易形成血瘀，还会使运动耐力减低，心脏射血分数下降[14]。母病及子，脾为心之子，位于中焦是气机运转的枢纽，饮食不节、劳逸失调皆能损伤脾阳，气血生化、水谷精微输布都受到脾阳的影响，水反为湿，谷反为滞。肾阳虚是脾阳虚进一步发展而来的，则出现畏寒、便溏。PCI术后阳虚证患者，阳虚的发展顺序：心阳虚→脾阳虚→肾阳虚，宗气升举依赖于全身气机的运动，培补脾肾阳气兼以行气活血，促进周身气的生成和运行。脾胃运化水谷精微，生成支持人体生命运动的气，宗气、营气、卫气相互的亢害承制中达到动态平衡，通过脾肾同补，滋先天，补后天的方式促进宗气、营气与卫气的生成，注重对后天之本的调理。脾与气、血、脉的关系更密切，脾统血是气固摄作用的体现，脉是血液运行的通路，即保证血液循化系统的正常运行[15]，补肾即为补脾，注重先天与后天联系，肾火旺则温脾土，脾阳自生。心、脾、肾阳俱虚，当以温药补之，常用四逆汤、黄芪建中汤、寿胎丸等，合方用之以达和营卫，调阴阳，使气血畅通，五脏安和[16],即改善心肌微环境，减少心肌损伤，使内稳态达到平衡状态。常用附片，味辛甘大热，有温肾助阳，散寒止痛的作用，通行十二经脉，走而不守，补肾阳且助阳气在脉中流动，肾阳虚患者应用得当起到事半功倍的效果。附子用量根据患者耐受用量分为小量(3～5 g)，中量(10～15 g)，大量(20～30 g)。附片虽有毒，《景岳全书》有：“但制得其法，用得其宜，何毒之有？”附片的“毒性”与“药性”息息相关，取决于乌头碱的含量。干姜辛温，守而不走，助附子回阳通脉，制约其发散之力，辛温燥湿而补脾气，与附子合用可以增加乌头碱的含量，配合参类和甘草降低双酯型生物碱的含量，具有增强附片温补阳气的作用同时使药性缓和[17]。现代研究表明黄芪具有保护心血管，减少心室重构，调节免疫功能，降血糖，降血脂，抑制肝脏转移酶上升的作用[18]。

3 中药与运动结合调情志

“双心医学”的提出引领医学进入心脏生理功能和心理状态共同康复的新阶段，注重提高生活质量和社会活动能力。《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官，神明出焉”，神识活动与五脏活动息息相关，是五脏之气精神层面的反应[19]。情绪可以影响气的活动，如“喜则气缓，怒则气上”等。脾胃为气机运转的枢纽，运用中药改善脾胃运化和气的运动再结合自身的情绪管理，达到安神识、畅情志的作用。脾主运化水谷和水液，相当于消化系统生成造血原料，生成的精微物质即血小板、白蛋白、抗凝血因子等[15],精微物质的充足为神识安和提供基本条件[20]。双心康复以脾肾通调为本重再运脾化痰，常用药对远志、菖蒲以化痰开窍安神，《张氏医通》用远志、菖蒲配以人参、茯神、龙齿、牡蛎等以交通心肾、镇静安神，《肘后备急方》(书中未对方剂命名)中记载龙骨、远志、茯神、防风、牡蛎以化痰祛湿安神[21]。现代研究表明远志皂苷具有改善心肌缺血再损伤的作用[22]。术后大多数人在家静养，辞职或者退休，容易导致社会活动能力认知下降，单一的药物治疗，对情绪调节有辅助作用，情绪管理主要在自身的调控，通过门诊时的语言疏导，鼓励术后恢复期患者坚持户外运动。结合自身运动耐量选择适当的运动形式，如：散步、八段锦、易筋经等，运动时间一般每天不超过30 min，出现任何不适则立刻停止。身体活动不仅可以提高运动耐量，促进心肺功能的恢复，还具有产生积极情绪的作用，增加幸福感和自信感，并且还能降低焦虑、紧张、抑郁等消极情绪[23]。身体活动可以促进气机的运动，积极情绪的产生也有利于阳气的流动，运用运动与药物相结合的方式，促进“双心康复”。

4 经典验案

患者温某，男，53岁。急诊绿色通道于2018年11月26日行冠脉造影：LAD根部100%闭塞，其他未见异常，血流TIMI3，行PCI术：于LAD根部植入支架2枚，查心脏彩超：EF:0.49，继续术后西医系统治疗，2019年4月21日因胸痛加重1周入院，行冠脉影示:LAD中段支架内未见明显狭窄,第二对角支90%狭窄,血流TIMI3级,RCA:全程动脉硬化可见85%狭窄，其他未见异常，行PCI术：于RCA远端送入支架一枚，血流TIMI3级,查心脏彩超：EF：0.40，BNP：947.6 pg/ml，病情缓解后继续常规西医药物治疗，2019年5月16日以“过食肥甘之品，心前区疼痛”为主诉，来门诊就诊，PCI术后低血压：90/60 mmHg，现症见：阵发性胸痛，无阵发性呼吸困难，畏寒，便溏，舌淡暗，苔薄黄微腻，脉沉弦。中医诊为：胸痹心痛，阳虚血瘀证，西医诊断：PCI术后心绞痛，处方如下：红参15 g，炮附片15 g，苍术10 g，干姜6 g，当归6 g，丹参30 g，乳香6 g，没药6 g，桂枝15 g，黄芪30 g，赤芍20 g，鸡内金15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，防风6 g，陈皮6 g，延胡索15 g。10剂，水煎服，嘱患者调养情绪。

二诊：2019年5月30日药后症减，便溏好转，畏寒减轻，心前区疼痛于上方加黄芪至70 g，赤石脂10 g，小茴香10 g。10剂，水煎服。

三诊：2019年6月13日，药后症减，劳累后心前区酸痛，血压低，夜尿频，舌淡苔薄白，脉沉缓，上方减赤石脂、小茴香，加乌药15 g，益智仁20 g，肉豆蔻10 g，肉苁蓉20 g， 菟丝子30 g，桑寄生20 g。

四诊：诸症好转，舌淡苔，上方加火麻仁15 g，车前子15 g，红参加至20 g，炮附片加至30 g。10剂，水煎服。

按：本案为53岁男性，2年内行2次创伤性手术，共植入支架3枚，继发低血压。已到肾阳气减少的年龄，术后耗伤气血，宗气不能升提，脾阳不足，运化无力故出现胸痛、气短、畏寒、便溏，方用四逆汤、四君子汤、黄芪建中汤丸合活络效灵丹，以温补阳气为主，兼以健脾补肾，活血化瘀。其中红参、丹参温补阳气，活血祛瘀，参类根茎上分支众多形似冠脉血管，取其以形补形之功。用苍术代替白术取其运脾之功，使脾气补而不滞，加茯苓不仅健脾利湿，安神，《日华子本草》记载其有“暖腰膝”的功效，与参、草相合组成四君子汤，黄芪、赤芍，桂枝配姜、草为黄芪建中汤两汤合用以健脾化湿，达到脾肾双补的作用。附片、干姜相须为用，回阳救逆，散寒止痛，助桂枝通心助阳补心气，干姜入肝经，引血药生血，故与活血药同用，赤芍散邪活血，可去除血中瘀滞，当归养血活血，血属阴，加红参取阳旺生阴血，延胡索行血中气滞，行气中血滞，为活血利气第一药，乳香、没药活血行血，使新血生，瘀血去。鸡内金健脾消食、防风入肝、脾两经，调和肝木和脾土，具有除风湿邪气的作用，一则助健脾之药祛湿化痰，二则秉承春日风木生发之气配沉降之品增升浮之力。陈皮在《本草备药》记录：“同补药则补，升药则升，降药则降”，不仅燥湿理气，与甘草还能增诸药药力，调和药性。二诊：加大黄芪的用量为70 g，赤石脂《神农本草经》记载可“养心气”，为入心经的引经药，小茴香散寒止痛行气。三诊：阳气不足，劳累后不足以供养心脏，肾主水，气化功能失常，不能固摄水液，导致夜尿频，加缩泉丸和肉苁蓉、菟丝子、桑寄生之品温补脾肾，固精锁尿，肉豆蔻温中行气。四诊：诸症好转，加火麻仁补虚润肠通便，车前子味甘寒，清热制约附子、红参之热，使方中补泻并用，诸药调和。

5 小结

综上所述，PCI术后仍需要康复治疗来维持手术的效果，于睿教授治疗术后胸痛时，注重辨证论治，病位在心，根据病情发展趋势，做到已病防变，未病先防，阳气主导心脏有节律的跳动，以温阳通脉为基本原则，重视阳气的生成与运转与脾肾密切相关，进行先天与后天的调养，配合行气、活血、化痰以治标，为中医心脏康复提供参考价值。