彭建中教授治肾病之分消利湿法

耿贤华 彭 越 彭建中

彭建中乃北京中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，赵绍琴名家研究室负责人，彭建中名医传承工作室指导老师。彭建中教授得三代御医之后赵绍琴先生之真传，从事中医临床40多年，学验宏丰，擅长以中医药治疗慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、尿毒症等各种慢性肾病。各种慢性肾病的症状不尽相同，轻者无明显表现，或仅有腰部酸胀、眼睑浮肿等症状；重者可有恶心、呕吐、乏力、小便不出、重度水肿、各种出血，甚至昏迷等症状。此病较难彻底治愈，历代医家均视为顽疾，严重影响患者身心健康，给家庭社会带来极大负担。彭建中教授继承了赵老的学术观点[1，2]，认为慢性肾病是由伏邪化火导致热郁血分、络脉瘀阻，或由湿热郁结日久致湿热伤血、络脉瘀阻而成。郁热或湿热蓄于人体，日久使之元气损伤，气机升降失常，故慢性肾病非单纯用虚或实来概括，乃是虚实夹杂之病。二邪又皆为热邪，皆以络脉瘀阻而致病，故制定了以凉血化瘀为主，以疏风胜湿、疏调三焦、通腹排毒、分消利湿、益气培元为辅，配合饮食调摄、运动锻炼的综合治疗方法。今将分消水湿法浅析如下。

1 分消利湿法的确立

水肿是慢性肾病的常见症状，轻者颜面、下肢水肿，重者全身水肿或有胸水、腹水、心包积水。现代医学认为慢性肾病水肿是由于肾脏的排泄功能障碍导致水钠潴留，或慢性肾病低蛋白血症而水肿，常规治疗较难消退。

中医学对水肿的论述早有记录，《灵枢·水胀》描述了水肿的表现，说：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状”；《素问·水热穴论》讲述水肿的成因，说：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”；《素问·水热穴论》论述水肿的病理，说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也”；《素问·汤液醪醴论》提出了基本治则，说：“去菀陈莝……开鬼门，洁净府”。《金匮要略》详细讲述了十一类水肿的表现，论述治疗原则为：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。可见利水消肿法是治疗水肿病最基本、最常用的方法，并常与发汗、健脾、温阳等法合用，后历代医家均有补充发展。

然慢性肾病导致的水肿又有其特殊性，临证中常见用利水消肿而伤正、加重肾损害的情况，令众多医者对此望而却步。彭建中教授宗《黄帝内经》“开鬼门，洁净府”之旨，将利湿和宣肺疏卫结合，“化其湿滞，通调水道，所谓启上闸也”[3]，令水湿从小便与毛窍分消，从而达到利水消肿的目的。对肾病顽固水肿病例，彭教授在运用凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等大法的基础上，在处理好扶正与祛邪的情况下，充分运用分消利湿法可取得良好疗效。彭教授说：“利湿要和宣肺结合起来……肿就消了”[4]。彭教授认为分消利湿法可减轻肾脏病变引起的水钠潴留，改善津液壅滞以畅三焦，从而缓解络脉瘀阻的状态，可促进慢性肾病的恢复。

2 分消利湿法的选药

慢性肾病时肾的排泄功能下降，引起水钠潴留，或慢性肾病致低蛋白血症均可引起水肿。从中医角度考虑则与肺脾肾功能失调有关，其病机实则为热郁血分、络脉瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻。轻度水肿在凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等大法作用下即可消退，唯重度水肿时治标之法方显其重要之性。分消水湿之法并非只为治标而设，亦是在针对慢性肾病病机的基础上，与治疗大法相辅相成的，使肿消壅散，气机畅通，以利本病之恢复。绝不可单纯利水以治水肿，或用猛浪峻利之剂而伤正气。临证中彭师常选用具有宣肺疏风、调畅三焦、淡渗功效的利水消肿药物，在大法治疗的指导下用之，对于顽固慢性水肿常收佳效。尤其具利水功效的皮类药，因“以皮走皮”之功有宣肺之能，其分消利湿之力不可小觑。今选几味药物介绍如下。

冬瓜皮，甘、淡、微寒，入肺，脾经。具利水消肿之功，治水肿、痈肿。《滇南本草》云其：“止渴，消痰，利小便”，《本草再新》云其：“走皮肤，去湿追风，补脾泻火”。甘能养阴，寒能清热，与肾病之病机相合；淡可渗利，又具利水之功，与所治水肿相应；味淡且甘，在利水消肿时又不伤阴，微寒而甘，清热利湿而不伤阳。《现代实用中药》以之为主治疗肾脏炎，小便不利，全身水肿。

茯苓皮，甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经。有利水消肿之力，可治水肿，小便不利。《本草纲目》言其：“主水肿肤胀，开水道，开腠理。”茯苓本具健脾渗湿之功，其皮者又以皮走皮有开腠理之能，开宣之性入于肺经，开水之上源，可助水湿下行，有“提壶揭盖”之妙。具行水而不耗气的特点，尤适宜气虚水肿之证。

抽葫芦，甘、平，入肺、小肠经。其气薄而淡，功专利水而又消肿之力，用于面目浮肿、大腹水肿、脚气肿胀等。抽葫芦药材为葫芦成熟而未老时摘取，在自然干燥后失去水分，发生“抽”的改变，以此之象发现其利水之能，来治疗水肿病。古人这种取象比类的研究方法，对于发现事物之间的规律还是很有启发意义的。

葶苈子，辛、苦、寒，归肺、膀胱经。有行水消肿，泻肺平喘之功，《名医别录》云其：“下膀胱水，伏留热气，皮间邪水上出，面目浮肿……利小腹。”苦泄辛散，其性且寒，能开肺气之郁闭，而通水道以利水，尤泻胸肺之水饮及痰火，故能破滞开结、降逆止喘、利水消肿，可治水聚痰壅之胸腹积水。因具苦寒之性，作用稍峻，可选其甘者，其性略缓，适宜肾病水肿及胸腹积水。

车前子，甘、寒，入肝、肾、肺、小肠经。具清热利尿通淋、渗湿止泻、明目、祛痰之功，可用于治疗水肿胀满、热林、暑湿泄泻等。《本草新编》云其：“通尿管最神”，《医林纂要》云其：“行水去妄热，是其所长”[5]，行水则小便利，小便利则热随之外泄，既治水肿之标，又治肾病之本。现代药理研究亦表明车前子有显著利尿作用，能使水、氯化钠、尿素、尿酸排出增多。

具有分消利湿作用的中药还有很多，如：白藓皮、萆薢、泽泻、益母草、大腹皮等，临证中可根据病情选用适当适量的药物。

3 分消利湿法的运用

慢性肾病患者由于肾脏的排泄功能下降，导致水、电解质等潴留，水肿症状十分常见，反复难消。轻者表现为颜面及下肢轻度浮肿，颜面浮肿常于晨起时明显，活动后减轻，下午或晚上下肢浮肿加重。此为郁热或湿热伤肾，肾络不畅，水饮积聚所致，当以凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦之法从病本治之。凉血以清内热，疏风能使气机畅通，气化得行，水湿自去，浮肿自消，实内清外散双解之妙。若下肢水肿重者，按之凹陷久久不平，乃肾络损伤严重致水湿积聚，水停则气滞，气滞则热生，不利肾络，当在大法治疗基础上，辅以分消水湿之法。

慢性肾病轻度水肿者，以凉血化瘀、疏风胜湿法的治疗一般可取得疗效。也可选加茯苓皮、冬瓜皮等清透灵动，既有走皮宣开又有利水功效的药物，以奏分消利湿之功。

肾病腹水者，乃肾气衰惫日久，排泄力减，水湿之邪泛溢三焦，又无力温煦脾阳，脾虚运化无力，水湿之邪聚于腹部。其治疗在大法基础上，辅分消水湿、温运中阳之法，疏风胜湿、疏调三焦法中已寓温运之功，分消水湿药如抽葫芦、车前子等。

肾病胸水属中医“悬饮”“支饮”范畴，是由肾毒上泛，损伤心肺之阳，胸阳不振，水湿停聚，久则化生湿毒。故急当通阳化湿、泻肺利水，可在大法治疗基础上选用葶苈子等作用稍峻之品。

胸水、腹水较难消除，心肾阳虚、元气衰惫，亦是胸腹水难消原因之一，若属气虚者，则重用黄芪，以达补气利水之效；若属肾虚者，当重视平补肾气法与利水消肿及其他大法的合用。肾病水肿患者，除药物外饮食忌口和运动锻炼也十分必要。

4 验案举例

杨某某，男 67岁，肾病综合征。一诊：2019年7月18日。两下肢水肿3个月，伴阴囊水肿，小便不畅，上午面部浮肿。该患者患肾病综合征5年，有家族史，最近3年，间歇服用中药治疗，此次因过度劳累诱发，经输液、中药治疗效果不佳，已生活不能自理，经人介绍来诊。刻见：患者形体消瘦，行动气喘心慌，面色黑无光泽，神疲，目光略有神，大腹膨隆振之有水声，双下肢肿胀明显，小腿更甚，凹陷性水肿久久不能恢复。自加重以来纳差，大便不畅，睡眠多梦。化验检查：尿蛋白+++，血尿素9.8 mmol/L，血肌酐152 μmol/L，血红蛋白89 g/L。舌暗胖苔白厚根部垢厚，脉细无力。诊断：肾病综合征。证型：湿热伤血，络脉瘀阻。此时治疗急当凉血化瘀、分消水湿。处方如下：荆芥6 g， 防风6 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，炒槐花10，茜草10 g，金银花15 g，大黄6 g，萆薢50 g，土茯苓60 g，葶苈子60 g，冬瓜皮30 g，抽葫芦30 g，生黄芪 30 g，生杜仲30 g，车前子30 g，茯苓皮30 g。水煎温服，每日1剂，20剂。嘱：低盐饮食，忌食高蛋白食物，坚持散步锻炼。

二诊：8月10日，患者服上方后，小便量明显增多，仅10 d两下肢、阴囊水肿即消大半，现仅两小腿轻度凹陷性水肿，面目已无水肿，可正常活动，大量活动时轻度胸闷心慌，舌暗胖苔白略厚，脉细无力。前进凉血化瘀、疏风胜湿及大量分消水湿之品，水肿已去大半，既已显效仍宗前法，前方黄芪加量至80 g，继服20剂。后以本方加减调理4个月，水肿未再作。

按：该患者肾病综合征5年，因2个月前劳累加重，经输液、及利水健脾益肾之中药盲效。肾病综合征患者，常因低蛋白血症，水肿不易消除。此例患者久患慢性肾病，湿热郁阻，三焦不畅，不能气化，小便不利，水肿乃作，湿性趋下，故下肢肿甚，水湿聚于腹部振之有声；络脉瘀阻，气血不运，神疲乏力；湿郁气机，不能外透于面，故面色黑暗；水湿之邪上阻心肺气机，复加久病气虚肾虚，故动则气喘心慌；舌暗胖苔垢厚示血瘀湿阻、热毒伤络之象。综合脉证是典型的湿热伤血、络脉瘀阻所致。宗彭教授治肾病之法，急予凉血化瘀、分消水湿之剂，所幸收效甚快，后仍按师传经验调理4个月，收到理想疗效。

5 小结

分消利湿法是祛邪方法之一，临证运用时要注意祛邪与扶正的关系。慢性肾病水肿是虚实夹杂之证，不可过用峻利之剂贪近功，反而徒伤正气加重肾损害。应在针对病机确立的治法指导下，结合治疗大法，选用利水作用缓和的药物，再加上适当配伍，在不产生肾损害的情况下，达到良好的利水消肿之效。水肿消退不等于病根已除，切不可放弃祛邪之法，宜在治疗大法指导下扶正不碍祛邪、祛邪不伤正气，直待余邪消尽，再合理调补善后。