异丙酚联合瑞芬太尼对急诊颅脑损伤手术患者血流动力学及脑细胞功能的影响

高三杰， 张先杰， 夏乐强， 刘 欣

(四川省德阳市人民医院麻醉科, 四川 德阳 618000)

急诊颅脑损伤手术患者多起病急、进展快，若不及时进行颅脑手术将严重威胁患者的生命安全[1,2]。但手术是有创的侵入性操作，可能二次损伤患者的脑细胞，不利于患者的预后[3]。此外，麻醉过程中的一系列操作可能使得患者产生心率加快、血压升高等应激反应，从而导致血流动力学水平波动剧烈[4]。故术中保护患者脑细胞功能及维持血流动力学水平稳定，对手术的顺利进行及患者的长期预后尤为重要[5]。急诊颅脑损伤手术中常用的麻醉药物为异丙酚、瑞芬太尼，其具有抑制炎性反应、降低脑代谢及颅内压、术后不良反应少、苏醒快、起效快等特点，可有效保护脑细胞功能，但单一用药的镇痛效果不佳，且易出现神经阻滞不全[6,7]。因此，本研究联合使用异丙酚及瑞芬太尼，探讨其对急诊颅脑损伤手术患者的血流动力学及脑细胞功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2017年8月至2018年8月间于我院行急诊颅脑损伤手术患者64例作为研究对象，通过随机数字表法将研究对象简单随机分为研究组及对照组，每组32例。纳入标准：①经核磁共振(MRI)或头颅CT检查显示颅脑损伤，且存在颅内血肿；②受伤后12h内接受手术患者；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅲ～Ⅳ级患者；④格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)<9分患者。排除标准：①合并心、肝、肺、肾等器官严重功能障碍患者；②合并脑疝患者；③恶性肿瘤患者；④血液系统疾病患者；⑤妊娠、哺乳期患者；⑥合并精神疾病患者。研究组中男17例、女15例，年龄为27～65岁，平均为(46.65±9.65)岁。对照组中男18例、女14例，年龄为28～64岁，平均为(46.67±9.67)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。此次研究通过本院伦理委员会审核批准，患者家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法:术前6h，嘱咐两组患者常规禁饮、禁食。进入手术室后，气管插管，构建静脉通道，视患者受伤部位及严重程度选择相应的手术方法。术前30min，肌注0.15mg硫酸阿托品注射液(国药准字H33020465，浙江瑞新药业股份有限公司，1mL:0.5mg)以及10mg地西泮(国药准字H12020957，天津金耀药业有限公司，2mL:10mg)。两组患者均采用全身麻醉方式，麻醉诱导方案均为：0.2mg芬太尼(国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司，2mL：0.1mg)、0.1mg/kg维库溴铵(国药准字H19991172，浙江仙琚制药股份有限公司，4mg)、2mg/kg异丙酚(国药准字H20010368，西安力邦制药有限公司，10mL:100mg)、0.15mg/kg咪达唑仑(国药准字H20067040，宜昌人福药业有限责任公司，2m1：2mg)。对照组患者麻醉维持方案为：0.2μg/kg/min瑞芬太尼(国药准字H20143314，江苏恩华药业股份有限公司，1mg)，研究组患者为：1～2%的异丙酚，并按需复合50% N2O。手术过程中泵入0.2μg/kg/min瑞芬太尼(国药准字H20143314，江苏恩华药业股份有限公司，1mg)直至手术完毕，结束前5min静脉推注1mg/kg曲马多(国药准字H20033331，深圳海王药业有限公司，50mg)。手术结束后，患者转入复苏病房，密切监测各项生命体征，并常规处理术后反应，待患者体征平稳且完全苏醒后，转入普通病房。

1.3观察指标:观察并比较两组患者在术前(T0)、麻醉后1h(T1)、手术结束时(T2)、术后2h(T3)时的血流动力学水平及脑细胞功能指标的变化情况。血流动力学水平包括：收缩压(Systolic blood pressur,SBP)、舒张压(Diastolic blood pressur,DBP)，检测仪器为美国GE公司的Solar 8000M监护仪。脑细胞功能指标包括：神经元特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、髓鞘碱性蛋白(Myelin basic protein,MBP)，于T0、T1、T2、T3时分别抽取4～5mL 两组患者的静脉血，300r/min，离心处理10min，分离血清，-70℃冷存待检，测定NSE、MBP水平。

2 结 果

2.1两组患者不同时点时的血流动力学指标变化情况比较:重复测量方差分析结果显示：两组患者SBP水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势显著，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者DBP水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。事后LSD-t检验成对比较结果显示：T0时，两组患者的SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时，两组患者的SBP、DBP水平均低于T0时，且研究组患者低于对照组；T3时，两组患者的SBP、DBP水平均高于T0、T1、T2时，且对照组患者高于研究组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时点时的血流动力学指标变化情况比较

2.2两组患者不同时点时的脑细胞功能指标变化情况比较:重复测量方差分析结果显示：两组患者NSE水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势显著，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者MBP水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。事后LSD-t检验成对比较结果显示：T0时，两组患者的NSE、MBP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时，两组患者的NSE、MBP水平均高于T0时，且研究组患者低于对照组，见表3。

表3 两组患者不同时点时的脑细胞功能指标变化情况比较

3 讨 论

急诊颅脑损伤患者多已手术治疗为主，其旨在彻底清除坏死脑组织，并使颅内压降低，从而改善患者的预后，但因为手术有创性使患者产生的应激反应，将会二次损伤患者脑细胞并引起血流动力学水平产生较大波动，对患者预后造成不利影响[8]。因此，术中麻醉药物的选择意义重大。

目前，急诊颅脑损伤手术中常用的麻醉药物为异氟醚，其麻醉可控性强，但易引起颅内压异常增高，加之手术本身的有创刺激，易导致机体氧自由基增加，进一步损伤脑细胞，故效果不佳[9]。异丙酚及瑞芬太尼是广泛运用于神经外科手术中的麻醉药。异丙酚降颅内压效果显著，其对减轻颅脑损伤的机制为：抑制脑缺血期分泌甘氨酸，以及甲基门冬氨酸的凝聚，减少生成氧自由基，并阻止开放电压依赖性的细胞外钙离子通道，从而降低神经元钙离子水平，改变脑血流量，进而修复脑损伤。瑞芬太尼属于一类新型阿片μ受体激动药物，作用于机体后，迅速起效，且清除率高。术中可视具体需求快速调节麻醉剂量，镇痛效果佳，且可有效抑制麻醉及手术带来的应激反应。

李黎等[10]研究表明，在颅脑损伤手术过程中，理想的麻醉药物应具备降低脑代谢、镇痛、镇静效果佳、起效快、易清除等特性。而异丙酚通过收缩脑血管，以起到降低脑组织代谢及颅内压的效果，瑞芬太尼通过轻微扩张冠状血管，降低其阻力及心肌耗氧量，以增加血流量，从而维持血流动力学水平稳定。因此，联合使用2种药物在急诊颅脑手术中效果优于常规用药及2者单一用药。

本研究结果表明，研究组患者在不同时点的血流动力学水平指标(SBP、DBP)以及脑细胞功能指标(NSE、MBP)等的波动程度均小于对照组患者，提示异丙酚联合瑞芬太尼可有效改善急诊颅脑损伤手术患者的血流动力学水平，并保护其脑细胞功能，有利于患者的预后，值得临床运用。

综上所述，异丙酚联合瑞芬太尼可有效改善急诊颅脑损伤手术患者的血流动力学水平，并保护其脑细胞功能，有利于患者的预后，值得临床运用。