新型冠状病毒肺炎诊疗中国方案与美国指南的比较

张籍鹏，刘亚巍，高 峰，刘德军，江 鸿，张宪伟，李英男，张东炜，李 录

（中央军委联合参谋部警卫局 卫生保健处，北京 100017）

自2020年1月份首次在我国武汉报道以来，新型冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）在全球全面爆发。根据世界卫生组织 （world health organization，WHO）数据[1]，截至2020年5月6日10时，全球累计确诊病例达3 588 773 例，累计死亡病例达247 503 例，单日新增确诊病例仍高达7 万余例，新增死亡人数仍达4 千余例，目前全球除南极洲外各大洲均已发现新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV） 感染者。我国抗击COVID-19 疫情行动迅速，国家卫生健康委员会（简称国家卫健委）办公厅在2020年1月16日制定印发了首个新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第一版），并进行不断更新，3月3日印发了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（下称中国方案）[2]。在2020年4月21日，美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）发布了新冠病毒病治疗指南（下称美国指南）[3]。笔者通过将中国方案与美国指南进行对比和评价，发现中美诊治COVID-19的异同点，帮助中国临床医务工作者更好地进行诊治，提高COVID-19 的治疗效果。

1 中国方案与美国指南制定的背景

COVID-19 在全球爆发以来，全球医务工作者做出了巨大牺牲，但目前看来全球疫情发展的态势仍未得到有效遏制。从WHO 公布的各国疫情数据来看，中国疫情自1月爆发以来，经过一系列措施，目前已进入常态化防疫阶段，疫情得到有效遏制。目前除境外输入确诊病例及其关联病例外，绝大部分省份本土确诊病例已清零[1]。中国方案制定及时，在当时全国疫情防控的巨大压力下，结合有限的临床试验数据和我国既往呼吸道传染病治疗的丰富经验，由多位专家共同撰写，并根据诊治实际不断更新，第四版到第七版均有较大调整，在本次我国抗击新冠肺炎疫情过程中，中国方案贡献巨大。截至2020年5月6日10 时，美国目前累计确诊病例1 171 185，每日新增病例达16200例，累计死亡病例达62698 例，累计确诊病例占据世界总确诊病例近1/3。早在2月上旬，美国疾病预防控制中心制定了一系列包括家居隔离、社区病例管理的方案。目前全世界多项关于COVID-19 治疗措施、药物等的临床研究也已得到了较为可靠的结果。在此背景下，美国国立卫生研究院联合美国部分联邦机构、 医疗学术机构及学术组织，结合既往方案及循证医学证据制定了第一版美国指南[3]。可见中国方案与美国指南的在制定背景上有很大区别。

2 推荐来源

美国指南以证据为导向，中国方案证据、经验并重。通过名称我们就可以发现两者推荐来源有所不同。美国指南是基于循证医学证据及专家组专业知识制定的；中国方案则主要根据当时有限的临床试验证据及专家经验、意见制定。中国方案没有给出推荐等级。美国指南中对每项建议的推荐等级用2 个维度来标示。（1）推荐强度，用字母A、B、C 表示。（2）推荐证据的质量等级，用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，见表1。

3 诊断、分类

诊断标准及病例分类方法不同，中国方案中确诊病例的诊断标准结合了流行病学史、临床表现以及病原学或血清学检测。而美国指南则只给出了2019-nCoV 感染的诊断标准，并且仅将核酸检测作为诊断标准，暂时未将血清学抗体检测纳入诊断标准，并具体给出了样本采集的方法和检测适用人群。在病例分类上，中国方案将患者分为轻型、普通型、重型、危重型，由于当时缺少对无症状感染者的相关研究，暂时未纳入无症状感染者。美国指南按病情严重程度将患者分为无症状或症状前感染、轻症、中症、重症、危重症。中国方案的4 个分型与美国指南中的4 种轻重症诊断标准基本一致，但中国方案给出了儿童重症的诊断标准，美国方案并没有区分。中国方案给出了重症、危重症预警指标，区分了成人、儿童的预警指标，美国指南仅提出炎症标志物如C 反应蛋白（CRP）、D-二聚体和铁蛋白等可能有一定的预后预测作用。目前一些研究已经提示，淋巴细胞减少、肝酶升高、LDH 升高、炎性因子升高、D 二聚体升高、凝血酶原时间延长、肌酸激酶升高、肌钙蛋白升高、急性肾损伤可能为预后不良的指标[4～6]。

表1 美国指南对建议的推荐等级

4 治疗

中国方案以推荐建议为主，美国指南以禁忌疗法警示为主。中国方案中按照既往治疗经验，主要对不同严重程度的患者一般治疗、药物治疗、生命支持治疗等提出了具体推荐建议，其中富有特色的是将中医辩证诊治加入了方案。而美国指南基于已有的循证医学证据，主要告知临床医务工作人员哪些疗法不推荐用于治疗。考虑当时的中国疫情严重程度，合理化的建议不仅可以提高全国抗疫的信心，也最大程度保证了优良治疗经验的推广。

4.1 药物治疗

美国指南认为，对于任何严重程度的COVID-19 患者，没有足够的数据支持或反对任何抗病毒或免疫调节治疗（AⅢ）。如果怀疑继发性细菌性肺炎或败血症，则使用经验性抗生素，每天需重新评估，没有细菌感染的证据则降级或者停用抗生素。在没有其他指征的情况下，没有足够的数据推荐经验性广谱抗菌治疗（BⅢ）。

在通风条件差的实验室，孙宝国的身上常染有香料的味道，虽说是香料，但高浓度时味道就成了怪的、臭的。他不坐公交，因为被乘务员轰下去过一次，改骑自行车，也没有人跟在他后面，他们要么猛超过他去，要么，就慢下节奏来，离他远远的。那股子味道，被人们称作“孙宝国味”。

4.1.1 预防药物

由于目前循证医学证据不足，美国指南专家小组指出不建议在临床试验范畴之外使用任何2019-nCoV 暴露前后的预防药物（AⅢ）。中国方案里也没有推荐预防药物。目前在临床试验中的潜在预防药物包括羟基氯喹、氯喹或洛匹那韦/利托那韦。

4.1.2 抗病毒药物

氯喹或羟氯喹：美国指南的建议是没有足够的临床资料推荐使用或不使用氯喹或羟基氯喹治疗新冠疾病（AⅢ）。理由是目前已有的一些小型随机试验和病例研究的结果互相矛盾[7]。此外，使用氯喹或羟基氯喹时，建议监测不良反应，特别要注意QTc 间期延长的情况（AⅢ）。而对“羟氯喹+阿奇霉素”则明确不推荐，除非用于临床试验（AⅢ）。理由是两者联合使用与新冠疾病患者QTc 间期延长有关[8]。

洛匹那韦/利托那韦和其他艾滋病毒蛋白酶抑制剂：美国指南专家小组建议，除非在临床试验中，否则不要使用洛匹那韦/利托那韦（AⅠ）或其他艾滋病毒蛋白酶抑制剂治疗COVID-19（AⅢ）。建议理由为HIV 蛋白酶抑制剂的药效学并不支持它们用于新冠疾病的治疗。此外，洛匹那韦/利托那韦在一项小型随机对照试验中对新冠疾病的治疗结果为阴性[9]。目前一些关于洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19 患者的临床试验无显著效果[10]。我国一项有30例患者参与的未发表的随机对照试验结果表明，达芦那韦/考比司他治疗COVID-19 无效[11]。没有临床试验数据支持使用其他HIV 蛋白酶抑制剂治疗COVID-19。

瑞德西韦：美国指南认为没有足够的临床数据建议使用或不使用正在研究的抗病毒药物瑞德西韦治疗COVID-19（AⅢ）。理由是尚未获得足够的临床试验证据。4月29日，柳叶刀杂志发表了瑞德西韦治疗中国重症COVID-19患者的随机、双盲、安慰剂对照研究结果。这项研究在湖北的10 家医院进行，入组标准为实验室确诊的SARS-CoV-2 感染的成年患者，主要终点是临床改善时间。结果显示，瑞德西韦治疗组（n=158）较对照组（n=79）没有显著降低患者病死率（13.9% vs 12.8%，HR 1.23），但在症状持续时间＜10d 的患者中，观察到瑞德西韦治疗组临床改善时间快于安慰剂组（HR 1.52），同时瑞德西韦减少了患者使用呼吸机时间（7d vs 15.5d）[12]。另一项小样本的瑞德西韦同情药研究则提示，越早接受瑞德西韦治疗的患者临床改善情况越好[13]。瑞德西韦在COVID-19 中的临床应用仍有待进一步论证。

4.1.3 宿主修饰剂/免疫疗法

美国指南对于恢复期血浆、特异性免疫球蛋白、白细胞介素-6 抑制剂（沙立单抗、西妥昔单抗、托昔单抗）、白细胞介素-1 抑制剂（阿纳金拉）等都认为证据不足，不推荐也不反对（AⅢ）。理由是虽然恢复期血浆和高免疫球蛋白已被用于其他病毒感染，但针对COVID-19 缺乏足够的临床数据，理论上存在抗体依赖性感染增强和输血相关急性肺损伤 （TRALI） 的风险，其他药物亦缺乏应用于COVID-19 患者的临床数据。对干扰素和Janus 激酶抑制剂（巴雷替尼）则是不推荐，除非应用在临床试验中（AⅢ）。理由为这些药物被认为弊端超过潜在的好处。中国方案认为，恢复期血浆适用于病情进展较快、重型和危重型患者。对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6 水平升高者，可试用托珠单抗治疗。此外，中国方案还对重型、危重型儿童患者推荐了酌情使用丙种球蛋白。这在美国指南未提及。

4.1.4 糖皮质激素

对于伴有难治性休克的COVID-19 成年患者，美国指南专家小组建议使用低剂量的皮质类固醇治疗（BⅡ）。对于机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，没有足够的证据推荐使用或不使用系统性皮质类固醇（CⅠ）。其他情况都不建议常规使用糖皮质激素治疗COVID-19（AⅢ）。但在被诊断为新冠疾病之前，由于确诊有另一种潜在疾病（如原发性或继发性肾上腺功能不全、风湿病、哮喘）则使用的口服、吸入用皮质类固醇治疗不应停止（AⅢ）。中国方案将激素的使用列在其他措施里，认为对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者可以“酌情短期使用”。

4.1.5 其他药物

中国方案中的血必净、肠道微生态调节剂在美国指南中没有提及。美国指南建议确诊COVID-19 前使用HMGCoA 还原酶抑制剂 （他汀类药物）、 非甾体类抗炎药（NSAIDS）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）的患者都应继续药物治疗（AⅢ）。

4.2 轻症、中症（轻型、普通型）患者治疗

中国指南没有详细提及轻型、 普通型患者的治疗方案，建议常规进行实验室检查及胸部计算机断层扫描（CT）。美国指南明确提到无症状感染者、轻症患者无需特殊治疗及特殊检查（AⅢ）；中症患者必要时进行有关实验室检查及胸部影像学检查，需要密切监测病情变化；目前没有有效的证据建议或反对对中症患者进行抗病毒或免疫调节治疗（AⅢ）。

4.3 重症、危重症治疗

4.3.1 血流动力学支持

美国指南建议将去甲肾上腺素作为首选的血管加压素（AII）。对于液体输入充分仍表现为持续的低灌注患者，专家小组建议使用多巴酚丁胺和血管升压药物（BⅡ）。中国方案里中建议“在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物”，并没有提及具体药物及使用方法。对于需要紧急液体复苏的休克患者，美国指南建议使用平衡液不建议使用非平衡液（BⅡ），且不建议在一开始就使用白蛋白（BⅠ）。这点在中国方案中没有提及。

4.3.2 生命支持治疗

美国指南与中国方案主要的不同点在于体外膜氧合（ECMO）的使用。认为对于难治性低氧血症患者，没有足够的数据推荐或反对常规使用ECMO（BⅢ）。理由是目前的研究不能提供足够的证据证明ECMO 可以带来更好的临床终点[14，15]。中国方案认为，俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快使用ECMO。

4.3.3 其他治疗

中国方案的肾脏替代治疗、血液净化治疗，美国指南没有提及。中国方案推荐的氢氧气混合雾化吸入，美国指南没有提及。

4.4 对儿童及孕妇的治疗方面

中国方案提到对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物。儿童重危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。美国指南认为没有足够的数据来推荐或反对使用特定的抗病毒药物或免疫调节剂来治疗新冠疾病患儿（AⅢ）。由于目前大部分临床试验均排除了妊娠期妇女及儿童入组，中国方案及美国指南关于妊娠期妇女及儿童治疗的部分均阐述较少。

4.5 中医药治疗

中医药是中国方案的一大特色，目前已有临床研究证实中医药在治疗普通型、重型新型冠状病毒肺炎患者中具有显著的治疗作用[16，17]，美国指南并未提及此方面内容。