中美医生集团发展现状对我国的启示

穆妍坤，张知新，张鹏俊，王 辰

（1.北京中医药大学 研究生院，北京 100029；2.中日友好医院 国际医疗部，北京 100029；3.北京医院 科研处，北京 100005；4.中国医学科学院 北京协和医学院，北京 100730）

新一轮医改以来，国家及地方政府颁发了一系列文件促进医师多点执业，但目前受第一执业地点的限制，医师多点执业依然是“加班执业”[1]；基层医疗机构条件的有限性，导致医师多点执业风险高；医师多点执业医疗责任分配不明，导致法律风险增加等[2]。在医师多点执业政策开放的前提下，医生集团应运而生。目前我国医生集团发展处于初级阶段，美国医生集团经过多年的发展，其模式较为成熟，对我国医生集团的发展有一定的借鉴意义。

1 美国医生集团概况

1.1 成立背景

1.1.1 美国医疗服务体系

美国的医疗服务体制是以民间私营医疗属性及商业保险支付为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险予以补助[3]。美国以市场化为主导的商业保障型医疗服务体系，为医生集团的发展提供了良好的环境。据美国医学协会（American Medical Association）2016年统计结果显示，医生集团为80%以上的医生提供执业平台。

1.1.2 美国医生集团有法律法规作为规范

医生集团团体执业必须要符合美国《斯塔克法》（Stark Law）对医生集团定义的所有要素[4]，见表1。

1.1.3 美国的医生主要是自由执业

医生自由执业是指持有执业医师资格证的医师自由选择个体、 合伙或者受聘于医院的行医方式。医生集团核心是医生自由、团体执业的模式，美国是医生集团的发源地，并因医生主要采用自由执业而盛行。

1.1.4 美国商业保险较为健全

表1 美国医生集团法律规范

表2 美国医生集团与医院合作模式

表3 美国医生集团医生实践类型（%）

美国医生执业保险多样化，具有医疗事故险、物资产业及一般责任险、劳动报酬险、医保欺诈滥用险等多种商业保险。美国针对医生执业行为建立的保险体系，为医生集团的发展提供了保障。针对医疗服务，医院与医生集团会购买针对医疗事故责任险，以对应误诊、延误治疗等意外医疗事故的赔偿。

1.2 美国医生集团与医院关系较为成熟

医生集团的落地最主要形式是医院，医院承接医生集团的业务，美国医生集团与医院关系多样化[5]，与医院合作模式已较为成熟，见表2。

1.3 美国医生集团的医师执业现状

1.3.1 美国自由执业医生执业类型

美国医学会将不受雇于联邦政府，分散在每一个州执业的住院医师的执业类型分为九类：单独执业、单一专业群体执业、多专业群体执业、医院、教师实践计划、门诊外科中心、紧急护理设施、健康维护组织（HMO）/管理式护理组织（MCO）和医学院[6]。

1.3.2 以单一专科和多专科执业类型为主导

如表3 所示，美国医生集团医生以单一专业群体实践和多专业群体实践为主要实践类型，个人实践类型明显减少。2010年的《平价医疗法案》（Affordable Care Act） 所带来的成本上涨和重大变化的压力下，使美国医生越来越多地放弃独立和小型私人执业[7]。未来发展趋势，是多专业医生组合行医，目前多专业组合型医生集团已经在美国很多地区出现[8]。

1.3.3 年龄段高的医生在医生集团执业具有较高的所有权

不同年龄的医生在医生集团执业的所有权差异，2018年，美国医生40 岁以下群体中25.5%是老板，69.8%是员工，4.7%是独立承包商；55 岁以上医生群体中54.3%拥有自己执业的所有权，38.2%是员工，7.5%是独立承包商。

表4 美国不同专科医生实践类型（%）

表5 基于医联体的医生集团主要特点

1.3.4 不同专科医生执业类型分布比例不同

根据调查显示，医生的执业类型在专业层面上存在差异，但是医生以单一专业群体和多专业群体的医生集团实践类型为主。表4 示，大多数专业的医生，以单一专业群体实践为主，放射科、麻醉科、 妇产科医生超过一半的是以单一专业群体执业。普通内科医师多以多专科群体实践为主，占比达到36.1%。全科医生几乎没有被医院雇佣执业，急诊科仅有1.5%的医生以个体执业。

2 我国医生集团发展概述

2.1 发展现状

2.1.1 我国医生集团与医生合作主要模式

目前我国医生集团主要分为4 种模式：（1）体制内医生集团为公立医院授权多点执业，体制内医生作为医生集团的合伙人或者签约医生，到医生集团合作的医疗机构展开活动；（2）体制外医生集团，为解除编制的医生自主成立医生集团或者与医生集团合作展开活动；（3）医生集团的医生编制内和编制外均有，与医生集团合作展开活动，合作形式多样化。（4）基于医联体产生的医生集团[9]，执业模式为定点执业，主要特点见表5。

2.1.2 我国医生集团按地区及专科分布情况

我国医生集团目前注册形式为工商注册。截至2019年8月，国家工商系统中查询到的全国范围内医生集团字样注册地区分布情况如下： 山东和广东省的医生集团字样注册超过100 家；四川、陕西和河南3 省为20～100 家；山西、辽宁、黑龙江、安徽等省为10～20 家；青海、西藏、甘肃3 省无医生集团字样注册信息； 剩余的省份均不超过10 家。

图1 不同专科医生集团分布情况

据《2019年中国医生集团发展报告》，自2016年初深圳放开医生集团名称企业工商注册以来，截至2019年10月31日，全国以医生集团名称进行工商注册的企业数量共计为1626 家左右；2016～2019年每年分别为54、362、710 和500 家。

如图1 所示，以中国医生集团联盟82 家成员为样本分析得出，按科室分类的44 家成员服务内容涵盖了19 个科室，单个科室如口腔科、骨科、整形外科、康复科、眼科、妇科和儿科所占比重较大。按照内科和外科的标准分，外科科室远多于内科科室。

按某一病种分类的13 家服务内容更加精准，共覆盖了12 种疾病，这12 种疾病大部分为常见病、慢性病，有很大的医疗市场。

2.2 我国医生集团发展面临的问题

2.2.1 医生集团与医院、医生间的合作问题

中国医疗的第一责任方是医疗机构，一旦出现医疗事故，诊疗活动所在医院会被追责。《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。然而目前医生集团并非归属于医疗机构，医生集团与医院之间的职责范畴尚无法律界定，因此合作容易出现纠纷。

2.2.2 服务能力及技术领域较为单一

当前以提供医疗技术服务为主的医生集团中，针对某一专业领域的外科手术提供服务是较为普遍的形式。对于体制外医生集团来说，离开公立医院，就失去了大部分公立医院的患者资源，只有高超的外科手术技术可以快速为医生在短时间内吸引患者，提高就诊量。

2.2.3 医生集团缺乏行业管理与监督

医生集团的服务性质和范围尚不明确[10]。在我国，政府曾经支持的医生集团在实际运营中，依然会存在诸多的困难，特别是一些政策瓶颈，目前国家并未对“医生集团”这种经营主体从法律层面予以定义。我国对医生集团的研究尚处于起步阶段，对应的批证部门尚未出具对医生集团这一特殊团体的监管规范条例，从而导致监督、 管理困难。

2.2.4 医生集团人才资源的匮乏

美国医生集团是在一种人力资源制度开放的环境下衍生出的医疗人力运营模式，社会人的体系建设及围绕社会人所建立起来的保障、支付、管理体系，都是完整和与之适应的制度设计。医生集团发展初期需要大量敢于走出体制的优秀医疗人才，然而目前中国的医生人力资源制度设计是以单位人进行的封闭式管理模式，与医生集团的市场运营环境存在一些相悖的关系。

3 对我国医生集团发展的启示

随着我国医改不断推进，解决医生的劳动力有效配置和效能提升十分重要，但从目前整个人力资源体系和卫生制度设计上，去突破一些瓶颈，仍需各方的协力。医生集团的发展需要我们对标国际审时度势，本土化去进行修订和完善，探索符合国情的体系，提升人力资源效率，促进社会生产的制度设计。

3.1 医生集团依托专科医联体发展

依托医联体建立医生集团，整合医联体内的医生资源，以医联体为媒介实现医生由单位人到行业人到社会人的逐步转变，根据不同专业的医生执业模式特点，依托医联体建立单一专科医生集团和多专科医生集团执业模式。

3.2 明确医生集团与医院、医生的合作细则

落实医生集团和医院、医生的合作，界定其职责分工、明确风险及制定有效的风险管控方式。医院从体系角度考虑如何接纳医生集团，规范合作分工； 医生集团与医生之间，在保险制定的方向上，可以借鉴美国针对医生执业行为的保障体系，针对医生的执医行为设立保险，让医生团体以机构形式承担医疗风险，或将医生责任险的主体锁定为个人，使医生无论在任何机构执业，都能对患者负责。

3.3 行业协会加以引导

根据2019年医生集团的注册和注销情况，我国医生集团已经进入理性发展期，需要规范医生集团的发展。行业协会在医生集团管理充当监管角色，借助行业协会的力量推动医生集团的人才培养。由于目前医生集团成立时无法取得《医疗机构执业许可证》，因此其监管体系与医院尚不能相提并论，引入行业协会的力量来制定规范化标准较为可行。

3.4 制定政策保障人才流动

公立医院是我国医疗服务的主体，公立医院对医生在人员晋升、 继续教育等人才培养方面有很大的优势，医生集团没有设计完整的医生职业发展的平台，医生跳出体制外，对其职业的发展、继续教育等造成了一定的阻碍，医生职业发展路径不明，我国相关部门要制定配套政策保障医生集团内医生的培训和职业发展，有利于医生集团的可持续化。

（宾夕法尼亚大学沃顿商学院中国校友会陈怡佳、中日友好医院刘兵、北京中医药大学张梅对本文给予帮助，特此致谢。）