牙周炎罹患程度对种植修复体周围组织健康状况的影响

谢也斯，孟焕新，韩 劼★，徐 莉，张 立，释 栋

（1.中日友好医院 口腔医学中心，北京100029；2.北京大学口腔医学院·口腔医院 牙周科，北京100081）

随着种植修复技术的应用日渐广泛，牙周炎患者的种植修复也逐渐为人们所关注。既往的长期研究表明，经过完善牙周治疗的慢性牙周炎患者种植修复的10年存留率＞90%，但较无牙周炎病史者，其长期成功率（≥5年）低，种植体周围炎发生率高[1]，且初诊时牙周炎病情越重，种植体边缘骨吸收越多、种植体周围炎发生率也越高[2～4]。以往临床研究多针对欧美人群，由于种族、社会环境、国情的不同，其牙周疾病的分布特点与我国不尽相同，中国居民牙周病患病率高。第四次全国口腔健康流行病学调查结果[5]显示中年和老年人牙龈出血的检出率高达87.4%和88.4%，附着丧失≥4mm 的检出率为33.2%和69.9%。此外，我国人群的口腔卫生意识仍较薄弱，患病人群具有就诊晚和病情重的特点。目前为止，国内尚无较大样本量的临床纵向研究评估不同牙周状况对种植体周围组织健康状况的影响。本研究比较了重度牙周炎患者种植修复后，其种植体周围组织状况与牙周相对健康者的差异。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本试验设计为回顾性队列研究，参照以下纳入标准，于2013年11月～2015年12月通过电话或短信召回2010年12月～2014年12月于北京大学口腔医院孟焕新教授课题组接受种植治疗并行固定修复的患者：（1）修复体类型包括种植体支持单冠、固定桥或单端桥修复；（2）种植体负载＞1年；（3）种植前已进行完善的牙周治疗，牙周状况控制良好；（4）有完整的牙周检查记录及修复即刻平行投照X 线根尖片；（5）自愿参与本研究。

共有103 例患者入选本项研究。医师在初诊（T1）时根据1999年牙周病分类标准对患者进行诊断，并记录种植部位失牙原因。诊断为慢性牙周炎或侵袭性牙周炎的患者，在洁治后进行全面的牙周检查，包括： 记录每颗牙齿6 个位点 （近中颊、颊侧中央、远中颊、近中舌、舌侧中央和远中舌）的探诊深度（probing depth，PD）；记录颊舌侧出血指数（bleeding index，BI）（ Mazza，1981）。计算全口天然牙PD≥6mm 及≥4mm 位点占全部位点的百分数：（PD≥6mm）%，（PD≥4mm）%。计算全口探诊出血位点百分比 （full mouth bleeding score，FMBS）。所有患者在种植前均已接受规范的牙周检查及治疗、牙周疾病控制良好，所用种植体为SLA 表面的软组织水平或骨水平种植体（Straumann 系统，瑞士巴塞尔），修复体戴入即刻拍摄X 线片。

1.2 分组

根据牙周病诊断类型及初诊时牙周状况对受试者进行分组： 牙周健康 （periodontally healthy patients，PHP）组：牙周相对健康，包括一部分菌斑性龈炎患者，无PD≥4mm 的位点，纳入25 例。轻中度牙周炎 （moderate periodontally compromised patients，mPCP）组：（PD≥4mm）%≤30%，或（PD≥6mm）%≤5%的牙周炎患者，纳入39 例。重度牙周 炎 （severe periodontally compromised patients，sPCP）组：（PD≥4mm）%＞30%，且（PD≥6mm）%＞5%的牙周炎患者，纳入39 例。

1.3 复查时的检查指标

患者末次复查 （T2） 由同一名医师完成。牙周临床检查指标同前述T1 时检查指标。

1.3.1 临床检查指标

种植体存留/丧失；种植体6 个位点（近中颊、颊侧中央、远中颊、近中舌、舌侧中央和远中舌）的PD 和最深位点探诊深度（maximal PDi，max PDi）；种植体颊舌侧BIi（Mazza，1981年）；种植体颊舌侧改良菌斑指数 （modified implant plaque index，PLIi）； 种植体探诊后出血 （bleeding on probing，BOPi）。

1.3.2 影像学检查指标

所有种植修复体在戴冠完成时及复查时均拍摄平行投照X 线根尖片，X 线片图像数据放大7倍后，运用VixWin Platinum Imaging 软件（Gendex，Des Plaines，IL，美国） 进行图像处理，采用Geometer's Sketchpad 5 软 件 （Key Curriculum Press，美国） 比较复查时及戴冠完成时的种植体近远中骨高度，分别计算种植体的近远中骨吸收（bone loss，BLi）。患者的影像学测量由1 名医师在2 个时间点完成，计算BL 平均值。自身前后校准一致率为0.83，可靠性良好。

1.3.3 种植体周围组织健康状况的评价指标

根据种植体临床及影像学检查结果，记录存在“PDi≥5mm&BOPi+”的患者、种植体、位点数及所占百分比。种植体周围炎的诊断需满足以下条件：（1） 种植体周围至少有一个位点探诊深度≥5mm，同时伴有探诊出血/溢脓；（2） 骨吸收量＞2mm（PDi≥5mm & BOPi+&BLi＞2mm）。记录种植体周围炎的种植体、患者数及所占百分比。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件对资料进行统计学分析。牙周治疗前后临床指标的配对比较符合正态分布的数据采用配对样本t 检验，不符合正态分布的数据采用Wilcoxon 秩和检验。组间比较，若符合正态分布且组间方差齐，进行单因素方差分析，如P＜0.05 则运用LSD 法进行两两比较；对于不符合正态分布或方差不齐者，则选用Kruskal-Wallis H 法检验，如P＜0.05 则运用Nemenyi 法进行两两比较。

计数资料采用百分比表示，用χ2检验或Fisher 精确概率法进行比较。

2 结果

2.1 受试者一般情况

103 例患者中男54 例、女49 例；年龄19～73岁，平均44.45±11.07 岁。共植入161 枚SLA 表面的软组织水平种植体，平均随访时间27.5 个月。3 组随访时间、年龄、性别、吸烟史等一般情况详见表1。PHP 组植入27 枚种植体，mPCP 组植入64 枚种植体，sPCP 组植入70 枚种植体。

2.2 牙周临床指标

3 组初诊时（T1）及复查时（T2）牙周相关的临床指标详见表2。T1 时，PHP 的牙周临床指标无详细记录，sPCP 组PD、BI、（PD≥6mm）%、（PD≥4mm）%、FMBS 均显著高于mPCP 组 （P＜0.05）。mPCP 组及sPCP 组患者通过种植前后系统的牙周治疗和维护治疗，复查时（T2）上述牙周临床指标相比于初诊时（T1）均获得显著改善（P＜0.05）。T2 时，mPCP 及sPCP 组 与PHP 组 比 较，PD、BI及FMBS 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 种植体周围组织临床及影像学指标

3 组种植体短期存留率均为100%，无种植体松动、脱落，种植体周围炎发病率（PDi≥5mm &BOPi+& BLi＞2mm）为0，且maxPDi、PDi、BIi、BLi、PLIi 均无统计学差异（表3）。从位点水平进行比较，T2 时sPCP 组PDi≥5mm 且BOP 阳性的种植位点比例显著高于PHP 组（P＜0.05）。详见表4。

表1 3 组患者一般情况

表2 3 组患者初诊时（T1）及复查时（T2）牙周状况比较

表3 3 组患者复查时种植体周围组织状况的比较

表4 3 组复查时（PDi≥5mm & BOP+）发生率

3 讨论

3.1 牙周炎是种植体周围病的重要危险因素

既往系统综述[1]及共识报告[6，7]均指出，牙周炎病史是种植体周围病的重要危险因素之一，相比牙周健康者，有牙周炎病史的患者种植体长期预后（≥5年）较差，种植体边缘骨丧失量更大，种植体周围炎发生率更高。随着牙周炎患者种植预后相关研究的深入，人们开始关注牙周炎的严重程度对种植体周围软硬组织健康状况的影响。这些相关研究[2～4]的结果显示，初诊时牙周炎病情越重，种植体周围探诊深度越大、边缘骨吸收越多；相比牙周健康者，重度牙周炎患者种植体周围炎发生率及种植失败率显著增加。

3.2 中国人群牙周疾病的分布特点

由于我国种族、社会环境等的差异，中国人群牙周疾病的分布特点明显不同于国外。本研究受试者均选自北京大学口腔医院牙周专科就诊的种植患者。我国牙周疾病患病率高，患者就诊晚；牙周专科医师较少，医疗资源稀缺。这些因素导致牙周专科就诊人群多以中重度牙周炎患者为主。本研究纳入的sPCP 组初诊时牙周检查，全口天然牙平均PD 达3.99mm，（PD≥6mm）%达14.99%，（PD≥4mm）%达36.98%，FMBS 达95.77%，较既往国外研究纳入的重度牙周炎组的牙周状况更差。Lee 等[8]针对澳大利亚居民进行的牙周炎患者种植预后的研究中，纳入了35 例“中重度慢性牙周炎” 患者，其牙周治疗前PD≥6mm 位点数仅15.3，PD≥5mm 位点数仅49.8。Roccuzzo 的研究[3]中45 例“重度牙周炎”患者（意大利居民）在牙周治疗前PD ≥5mm位点数仅31.9，FMBS 仅48.9%。Gatti 等人[2]根据PSR 指数（periodontal screen and recording index），将PSR=3 和4 者分别划分为中度牙周炎及重度牙周炎，Levin 等人[4]根据1999年国际牙周研讨会上确定的分类进行划分，该两项研究虽未列举具体的牙周数据，但由分类可知其“重度牙周炎”的诊断标准均较低。

3.3 重度牙周炎患者相比牙周健康者更易发生种植体生物学并发症

本研究同时考虑了牙周疾病的严重程度和广泛程度，根据牙周袋的深度和比例将患者分为牙周健康组（PHP），轻中度牙周炎组（mPCP）及重度牙周炎组（sPCP）。结果显示，PHP、mPCP、sPCP 3组种植体边缘骨吸收情况无明显差异。可能原因是相比于国外的长期纵向研究（5年以上），本研究随访时长较短，PHP、mPCP、sPCP 3 组平均随访时间分别为33.93 个月、23.20 个月、28.87 个月，在短期内出现种植体周围炎的植体比例低。此外，sPCP 组PDi≥5mm 且BOPi 阳性的种植位点百分比显著高于PHP 组。这提示重度牙周炎患者相比牙周健康者更易发生种植体生物学并发症。

3.4 后续的研究需长期随访

多篇长期纵向研究表明，无牙周炎病史的患者种植体10年存留率稍高于有牙周炎病史的患者，但无统计学差异（P＞0.05）[3，8，9]。一项关于SLA表面种植体的前瞻性队列研究报道，牙周健康组、轻中度牙周炎组、重度牙周炎组种植体10年存留率分别为100%，96.9%和97.1%（P=0.65）[3]。本研究纳入的种植体平均随访时间较短（27.5 个月），PHP、mPCP、sPCP 3 组种植体存留率均为100%，说明牙周炎患者经过规范的牙周治疗后再行种植治疗，其短期存留率高。既往文献[10]显示有牙周炎病史的患者与牙周健康者相比，种植体存留率无统计学差异，但具有更高的种植体周围骨吸收和发生种植体周围炎的风险。提示行种植治疗前应积极治疗牙周炎，同时重视SPT 对种植体存留和健康的重要性。我们后续的研究中将延长随访时间，继续监测患者的牙周和种植体状况，尤其严密监测重度牙周炎患者。