探讨急诊“降阶梯”思维在住院医师规范化培训临床教学中的实际应用效果及价值

钟文，项涛，邓祥瑞

（成都市第三人民医院，四川 成都 610031）

0 引言

急诊医学是教授医师如何处理急危病人、送院途中的监护治疗、医院内的具体治疗，以及对病人和医疗设施进行组织的问题的一门专门学科，也可叫做急救医学或急症医学。急诊指的是迅速地为危及病人进行初步检查和诊断所采取的一系列行动；急救是对生命危急的患者提供的紧急医疗服务[1]。对患者进行紧急诊断和治疗是一名医学生的必备条件。在医学生完成本科阶段的医学教育毕业后，他们需要接受的某一学科规范化的专业培养就是住院医师规范化培训。随着规范化培训的推广，规范化培训的重要性和优势也在进一步展现，但规范化培训存在时间的局限性，因此在有限的时间里达到更加优良的效果是目前研究的重点[2]。急诊科作为临床科学中重要的一环，是住院医师规范化培训中不可缺少的一部分。在2007年，急诊“降阶梯”思维被首次提出，该理论的提出人是北京朝阳医院急诊科的王佩燕教授，该思维一经提出就引起了广泛的重视，被称为是急诊医学的重大创新，在临床实践当中得到了大范围的使用[3]。为探究新思维对教学的影响价值，在此我院选取了80名急诊部新规范培训医师作为研究对象，对急诊"降阶梯"思维在住院医师规范化培训临床教学中的实际应用效果及价值进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择 2018年1月至 2019 年1月来我院进行急诊部新规范培训的80名医师作为研究对象，将其随机分为对照组与实验组，每组各有40名。对照组有男19名，女21名，年龄22-28岁，平均（24.34±1.85）岁；实验组有男22名，女18名，年龄22-28岁，平均（23.47±1.27）岁。实验组和对照组的急诊部新规范培训医师均为全国统招的普通高等医学院校临床医学专业五年制2017年应届本科毕业生。实验组和对照组在年龄、学历、性别、一般资料等方面均无显著统计学意义（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 实验方法。实验组急诊部新规范培训医师在进行传统教学法的同时加入“降阶梯”思维进行教学，具体操作为： 在临床急诊鉴别和诊断工作中，疾病的判断由重往轻，先检查是否在严重疾病的范畴内，排除后再检查是否在一般疾病范畴内，致病迅速的的疾病放在治病慢的疾病前先进行思考，根据此类思考习惯对患者的疾病进行一一甄别[4]。以眩晕的诊断治疗为例，在具体运用“降阶梯”思维进行接待诊治时，需要做到的有：①对患者的主要症状和病史做到迅速的掌握，有针对性的对患者进行体格检查；②借助仪器如：多参数心电血压监测仪对患者的生命体征（如呼吸、心率、血压、血氧饱和度等）进行快速的分析和评估，并进一步分析患者的的生命体征之间的矛盾性或指向性；③完成常规十八导联心电图检查以及血糖检测，迅速建立静脉通道；④对患者的病情进行再评估，询问患者的相关病史，对结果进行完善和补充，随时观察病情变化，根据辅助检查结果和病史评估病情风险，做出初步诊断和鉴别诊断并形成相对应的救助措施；⑤着重思考以下几个问题：患者的生命是否受到危及？鉴别、诊断该患者的疾病大致属于那种类型？时刻结合降阶梯思维法进行思考，切记不可忽略与急诊科护士之间的紧密配合[5]。在所有工作完成结束后，由培训老师选取讨论时间，对当天的学习内容以及过程中存在的问题进行讨论解决[6]。对照组采用传统教学法，具体操作包括：根据急救设备、人体模型、多媒体等用具对急诊部新规范培训医师进行集中授课，首先将院内急救知识和院前急救知识对医师们进行一系列的讲解和示范，在理论考核合格后，再进行急诊室的跟班实习，在实习过程中对所学只是进行应用，对实践中存在的问题进行进一步解决[7]。

1.3 结果评价。对两教学效果的各项数据进行比较分析。评判标准为：①考试成绩包括基础知识和实践技能，基础知识的考核采用现行高级卫生专业技术资格考试人机对话模式，试题的难度恰当，考试方式与临床实践的差别不大，能对临床医师的实际诊治水平进行一个较为准确的判断，60分以上为及格，总分100分；实践技能的考核选取严重心律失常、脑干梗死、急性上消化道出血这三种急危重症，对培训后实验组和对照组的确诊病例进行统计，该确诊过程培训老师不得给予任何帮助，60分以上为及格，总分100分[8]；②教学满意度，由各组培训老师对各自的带组学生进行评分，85分以上为满意、70分到85分为一般满意、70分以下为不满意[9]。

1.4 统计学处理。采用SPSS 22.0软件处理实验数据，计数资料用 %表示，采用“χ2”检验；计量资料使用（±s）表示，采用“t”检验。当P＜0.05则表示差异显著且具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急诊部新规范培训医师的教学效果的比较结果。经过培训后，比较实验组和对照组的培训医师的教学效果，结果见表1。

表1 实验组和对照组医师的基础知识和实践技能的比较（±s）

表1 实验组和对照组医师的基础知识和实践技能的比较（±s）

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2.2 两组急诊部新规范培训医师的教学满意度的比较结果。经过培训后，比较实验组和对照组的急诊部新规范培训医师的教学满意度，结果见表2。

表2 实验组和对照组医师的教学满意度的比较[n（%）]

3 讨论

在临床医生观察、诊断、治疗过程中临床思维能力都起着非常重要的作用，是医生临床分析诊断和解决问题能力的体现。而规范化培训对于该能力的培养起着至关重要的作用，经过规范培训阶段得到的临床思维能力将在其一生的职业生涯中起着非常关键的作用。“降阶梯”思维自从在二零零七年被提出后，作为临床的诊断思维的新突破，在无数的实际应用中经受住了考验，也因此广受认可，急诊医生在运用“降阶梯”思维作为临床思维的对急诊患者进行诊治和判断时，可大大降低漏诊、误诊的几率，也因此提升了患者的正确就诊率，为患者的生命争取了不可或缺的时间。所以，结合急诊“降阶梯”思维在规范培训教学中，是提高临床医生业务能力的最佳手段之一，也是大趋势所为。就目前的情况而言，医院人才队伍建设的关键在于系统化住院医师规范化培训工作，因为住院医师规范化培训工作在一定程度上影响着医院的可持续发展[10]。临床医学作为一门对实践性和应用性要求都极高的学科，急诊医学在临床上的地位不言而喻。急救技能更是每一名临床医师都必须掌握的临床技能。就我们目前的国情而言，在这个方面的工作仍然存在一定的欠缺，对于面临着巨大社会压力的我国的应届医学生们，工作的不确定性，申请出国材料的各项准备，备考研究生或者公务员报考的时间紧迫性等，以至于他们对于临床医学理论学习和临床技能的学习并没有花费充分的精力去学习和吸收，导致后续参加临床工作独立值班后，临床急救能力甚至未能达到及格水平，对患者的生命安全是非常不负责任的行为。因此加强对入职前的规范化培训必须受到重视，这是对每一个信任我们的患者的负责，也是我们应当负起的责任。对于可以帮助提升规范性培训效果的手段我们都应当尝试并了解其相关的利弊[11]。

由此研究可知，对于急诊部新规范培训医师而言，比起单一的传统教学方法，结合“降阶梯”思维的教学方法的教学效果更好，其优点在于：医师的基础知识掌握和实践技能的考核分数都更高，教学满意度也更高，由此可知急诊“降阶梯”思维在住院医师规范化培训的教学效果更佳，是更值得在临床上推广使用。