北京某三级综合医疗机构实施处方前置审核效果

陈慧，王诗卉，张东肃，赵瑞，于晓佳，苏晔，刘丽宏

(首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京 100010)

2010年2月，国家卫生健康委员会印发《医院处方点评管理规范(试行)》[1]，要求各级医院应当建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。2012年9月，我院作为北京市试点医疗机构，执行“医药分开”试点改革。医院以处方点评为干预举措，开始合理用药管理的探索和创新工作。2017年3月30日，我院率先实现三级综合医疗机构全部门急诊处方的前置审核[2-3]，实现处方评价从事后点评向实时审核的阶段性转变。2018年6月，国家卫生健康委员会印发《医疗机构处方审核规范》[4]，要求医疗机构所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。2019年11月，《医疗机构药学服务规范》[5]发布，对处方审核的人员资质、信息化建设、质量控制等内容提出要求。笔者对比分析我院在执行前置审核前后的处方质量变化，探索评估药学服务的价值与意义。

1 资料与方法

1.1临床资料 调取处方前置审核前1年和实施前置审核3年后各1周的全部门急诊药品医嘱(包括西药、中成药，不包括放射性核素和中药饮片)。

1.2干预方法 对我院门急诊处方流程进行改造。流程改造前处方流程为：医生开具处方-患者缴费-药师审核发药；改造后处方流程为：医生开具处方-合理用药软件及药师对处方进行审核-患者缴费-药师发药。只有经药师审核通过的处方方可进入下一步缴费环节。

1.3处方质量评价标准 我院自2015年开始建立用于处方评价的合理用药审核规则库，并在持续开展的合理用药管理工作中予以完善。具体包括与诊断相关的审核：如诊断中是否有用药的适应证？是否有用药的禁忌证或慎用症？与药品用法用量相关的审核：如给药剂量、给药频次、给药途径以及日给药剂量是否超量或不足？与药品联合使用相关的审核：如药品之间是否存在配伍禁忌、相互作用或重复用药？与药品选择相关的审核：如遴选的药品是否适合患者的年龄？是否考虑到当前患者的肝肾功能状态？患者是否有相关药品的过敏史等。

1.4分析方法 对流程改造前后的处方，以当前的审核规则库为统一标准，用点评软件进行预点评，药师再对点评结果逐一复核。利用Excel软件对药师复核确认后的各类问题医嘱进行统计分析，评估干预措施的成效。

2 结果

2.1基本情况 相对于流程改造前，我院就诊取药患者人数增长5.56%(30 838例vs32 554例)，其中男性患者所占比例略有上升(44%vs45%)，就诊年龄平均降低1.5岁[(53.70±19.24)岁vs(52.18±19.86)岁]。就诊科室除新增了“全科”之外，总体保持不变(41vs42)。人均用药品种数下降23.43%(3.97种vs3.04种)，人均药品费用下降42.37元[(380.02±554.96)元vs(337.65±615.22)元，P=0.000 0)]。

2.2处方评价结果 相对于流程改造前，流程改造后的处方虽然接受更严格的审核，但是问题医嘱比例从12.21%降至0.36%，其中无适应证用药从6.18%降至0.03%；用法用量不适宜从4.61%降至0.32%；联合用药不适宜从1.24%降至0.01%；禁忌证用药从0.18%降至0.00%。药师通过前置审核，累计避免了97.06%用药风险(表1)。

表1 处方审核模式调整前后审核标准覆盖情况及问题医嘱比较Tab.1 Comparison of the coverage review standard and improper medical advise before and after reform of pre-scription review %

3 讨论

3.1用药适应证的规范性 相对于流程改造前，改造后的适应证审核覆盖率从48.36%升至67.67%。在审核更加严格的前提下，诊断缺失的比例从6.18%降至0.03%，降幅99.51%。

适应证缺失的问题得到明显改进，主要源自药师前置审核中对适应证审核的规则进行严格设置，具体包括：对于适应证相对宽泛的品种，如甲钴胺片、百令胶囊、草木犀流浸液片、胞磷胆碱钠胶囊、法舒地尔注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、银杏叶片等，通过警示和干预限定清晰可用的适应证范围。对于对症治疗用药，如皮肤感染使用镇痛药洛索洛芬，肺纤维化使用祛痰药盐酸氨溴索，脑外伤后可使用镇静催眠药艾司唑仑等，严格要求补充相关症状的诊断。对于衍生疾病的预防用药，如更年期综合征预防使用碳酸钙和骨化三醇；使用甲氨蝶呤时搭配使用叶酸；长期使用激素者预防使用吉法酯；术后禁食者预防使用复方氨基酸注射液等，要求提供相关预防用药依据。

3.2用法用量的准确性 由表1可见，我院现有审核规则库已基本覆盖了全部品种的用法用量审核(品种覆盖率超过97%)。相对于流程改造前，我院法用量不适宜的医嘱比例从4.61%降至0.32%，降幅为93.06%。

对于用法用量的审核包括单次剂量、日剂量、给药频次、给药途径4个方面。单次剂量超量占36.15%，如热淋清颗粒、金水宝胶囊、醋酸奥曲肽注射液等；单日剂量超量占31.69%，如小金丸、阿法骨化醇软胶囊等；超频次给药占20.63%，如埃索美拉唑镁肠溶片等；给药途径不适宜占11.53%，如金喉健喷雾剂、预混胰岛素等。

3.3药物的联合使用 药物联合使用不适宜包括配伍禁忌、重复用药和相互作用3种情况。配伍禁忌是指患者某组输液之间的药品，存在物理或化学反应，我院抽取的2周处方均未发现配伍问题。重复用药是指患者全部用药中，存在相同化学成分或相同药理作用的药品，如复方氯唑沙宗联用洛索洛芬等；相互作用是指患者全部在用药品之间，在药效学或药动学等方面存在相互影响，如对于非难治性抑郁症患者多种抗抑郁药的联用等。

由表1可见，相对于流程改造前，改造后的药物联合使用审核覆盖率从54.13%升至58.66%。在审核更加严格的前提下，药物联合不适宜的比例从1.24%降至不足0.01%，降幅99.19%。

3.4个体化用药 在药品使用过程中，还应关注患者的个体化状态。如儿童或老人是否可以使用，是否有相关药品的过敏史，肝肾功能不全是否需要调整剂量，是否有禁忌或慎用的伴随疾病等。这些内容直接关系到患者的用药安全，也是药师日常工作中的关注重点。由表1可见，对于关系到患者个体化状态的5个审核(年龄、过敏史、肝肾功能、禁忌证、慎用症)，改造前后累计品种审核覆盖率分别高达114.62%和122.96%。

在未开展药师前置审核之前，我院禁忌证用药占0.18%，如低钾血症患者使用托拉塞米注射液，问题处方均来自急诊，是急抢救过程中的权衡用药。流程改造之后，药师成功将此类问题的发生比例降为零，切实保障了患者用药安全。

2018年11月，国家卫生健康委员会发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》[6]，提到药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。我院3年的实践经验证明，如果能够建立合理用药管理的长效机制[7]，辅以信息化的工具，一方面，提升药师工作效率，让药师可以更专注于合理用药的规则建立和优化；另一方面，信息化帮助医师、药师的合理用药经验实现共筹和分享，使得医师、药师在处方审核和实践的过程中快速成长，在保障用药安全，提高医疗质量，降低医疗支出等方面调动潜能，创造价值。