术前呼吸功能锻炼对腹部手术患者术后肺部并发症影响的Meta分析

吴倩倩,方秀新,杨 祯,吕小芹,纪栋栋

(1. 滨州医学院护理学院,山东 滨州 256600; 2. 滨州医学院附属医院 肝胆外科,山东 滨州,256600)

腹部手术是治疗和诊断多种疾病的常见外科手术[1]，术后肺部并发症是此类手术后最常见的严重并发症[2]。据国外研究[3]报道，腹部手术术后肺部并发症的发生率高达30%。术后常见肺部并发症包括肺不张、肺部感染、低氧血症、呼吸功能障碍和胸腔积液等[4-5]。腹部手术患者发生肺部并发症的主要原因是由于术中刺激肋间神经，导致胸腔容积缩小，容易造成肺顺应性的降低，创伤大、时间长，术后腹内压力高，造成胸腔或肺叶受压，从而引起一系列肺部并发症[4]。《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南 (2018 )》[6]中指出，对围手术期患者进行综合呼吸功能锻炼，可以减少术后肺部并发症，提高患者对手术的耐受性，加速患者术后康复。目前，国外有荟萃分析表明[7]，呼吸功能锻炼能减少心脏、肺部及腹部手术患者肺部并发症的发生风险。王晓娟等[8]针对术前呼吸肌锻炼对腹部手术患者术后肺部并发症的影响进行Meta分析，但纳入研究的样本量较少，病例相对分散。近年来，国内外有学者进一步对此方面的研究进行了探索，但缺乏量性的统计结果。因此，本文通过Meta分析的方法，系统评价术前呼吸功能锻炼指导对腹部手术患者术后肺部并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

利用计算机检索万方(Wanfang Data)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、PubMed、Cochrane Library、Embase、Sciencedirect数据库建库至2019年8月期间发表的有关腹部手术患者术前呼吸功能锻炼的研究，语种为中文或英文；中文检索词为“术前呼吸功能锻炼/术前呼吸肌锻炼”、“腹部手术/胃肠道手术”、“肺部并发症/肺部感染/肺不张”。英文检索词为“Preoperative respiratory function exercise/Preoperative respiratory muscle training ”、“abdominal operation/Gastrointestinal surgery”、“pulmonary complications/pulmonary infection/pulmonary atelectasis ”。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 文献纳入标准： ①研究对象为接受腹部手术、胃肠道手术的患者；②实验组采用术前呼吸功能锻炼指导措施，对照组采用常规护理措施；③观察结局包括：肺部并发症、肺部感染、肺不张等指标。

1.2.2 排除标准： ①单个研究样本总例数<10；②病例报告、综述和单一队列等非对照性研究；③同一作者重复发表的文献；④未能对实验组和对照组术前呼吸功能锻炼指导进行描述；⑤病例临床资料不完整、数据与其他文章相雷同的文献。

1.3 检索过程

检索相关原始文献、系统评价和Meta分析，分析标题、摘要、关键词及主题词，如果摘要符合，初步纳入标准并进一步查找全文。

1.4 文献质量评价

由2名研究者共同完成，当2名研究者评价结果出现不同意见时，第3名研究者参与评价，最后决定文献的总体质量。研究者按照Cochrane5.1.0系统评价手册[9]中关于随机对照试验的标准进行评价，主要内容包括：分配隐藏、结果数据的完整性、盲法、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。最终纳入Meta分析的文献中排除质量等级为C级的文献。

1.5 数据提取

2名研究者全文阅读纳入的文献，分别独立提取相关数据。主要包括：纳入研究的基础资料(题目、第一作者、发表年份)、研究方法(研究方案设计、样本量及观察结局(术后肺部并发症、肺部感染、肺不张)。

1.6 数据分析

采用RevMan5.3.5软件进行统计分析。二分类数据采用比值比(OR)作为合并统计量；连续性数据采用加权均数差(WMD)作为合并统计量。所有统计量均数计算95%可信区间(CI)。采用卡方检验评价纳入研究的异质性，若P>0.05且I2<50%，选用固定效应模型进行分析；若P≤0.05且I2>50%，选择随机效应模型进行分析。纳入的文献全部按照随机对照实验进行统计分析。

2 结果

2.1 文献筛选与质量评价

初步检索获得94篇相关文献，按照预先制定的纳入和排除标准进行筛选，最终纳入9篇文献[10-18](图1)，包括中文文献7篇[12-18]和英文文献2篇[10-11]，均为随机对照试验。研究分析的1 502例患者中，实验组(术前采取呼吸功能锻炼组)742例，对照组(术前采取常规护理组)760组。纳入的9篇随机对照研究采用按照Cochrane系统评价手册5.1.0质量标准进行严格的评价并进行质量等级评定，结果显示，1篇文献[11]质量等级为A级，8篇文献[10,12-18]质量等级均为B级。文献的基础资料和文献质量评价情况见表1和表2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特质

表2 文献质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后肺部并发症发生率： 共有8篇文献[10-16,18]报道了术后肺部并发症发生率，共纳入1466例患者，实验组724例，对照组742例。各研究之间无明显的异质性(P>0.05，I2=0%),采用固定效应模型。合并统计量分析显示：与对照组相比较，术前呼吸功能锻炼指导明显能够有效减少术后肺部并发症的发生率(OR=0.26,95%CI:0.19 ～0.36,P<0.01),见图2。

图2 实验组与对照组术后肺部并发症比较

3.2 术后肺部感染发生率

共有5篇研究[13-16,18]报道了术后肺部感染发生率，共纳入610例患者，实验组304例，对照组306例。各研究之间无明显的异质性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效应模型，合并统计量分析显示：与对照组相比较，术前呼吸功能锻炼指导能够有效减少术后肺部感染的发生率(OR=0.29,95%CI:0.16～0.50,P<0.01)。见图3。

图3 实验组与对照组术后肺部感染的比较

3.3 术后肺不张发生率

共有2篇研究[15,18]报道了术后肺不张，共纳入300例患者，实验组151例，对照组149例。各研究之间无明显的异质性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效应模型，合并统计量分析显示：与对照组相比较，实验组明显能够有效减少术后肺不张的发生率(OR=0.22， 95%CI:0.05～0.89，P<0.05)，见图4。

图4 实验组与对照组术后肺不张的比较

3.4 发表偏倚风险评估

以肺部并发症发生率指标制作倒漏斗图，通过倒漏斗图用来评价本研究的发表偏倚，散点分布大致对称在倒漏斗图内，说明本篇Meta分析存在发表偏倚的可能性较低。见图5。

图5 肺部并发症发生率的漏斗图

3 讨论

腹部手术由于术中横膈上升及各项操作对肋间神经的刺激，造成肺顺应性降低和胸腔容积缩小，导致肺通气和换气功能减退及呼吸功能的损伤[19-20]。因手术创伤的刺激、麻醉药物的应用、炎性反应、术后疼痛、电解质紊乱等因素导致胃肠道功能紊乱，从而出现腹胀、腹痛、延缓排气排便，不利于患者康复[7]。另外患者由于手术创伤及疼痛的刺激，加之受到术中失血及心理焦虑等因素的影响，易诱发机体强烈的应激反应，增加患者术后肺部并发症发生风险。肺部并发症发生率居腹部外科手术后并发症的首位[3]。因此，对腹部手术患者进行术前呼吸功能锻炼尤为重要。

本研究结果显示，腹部手术患者术前开展呼吸功能锻炼能够有效降低肺部并发症、肺部感染、肺不张的发生率。本研究共纳入9篇[10-18]关于腹部手术患者术前开展呼吸功能锻炼的文献，实验组患者术前采取呼吸功能锻炼主要包括：缩唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸、咳嗽排痰训练、早期行走、全身性呼吸操。分析结果显示，与对照组相比，实验组患者术后肺部并发症、肺部感染、肺不张发生率明显降低。

对围手术期患者进行综合的呼吸功能锻炼，可以减少术后肺部并发症，提高对手术的耐受性，加速患者术后康复[6]。加速康复外科(ERAS)是在多学科合作的基础上，基于循证医学证据提出的有关围手术期处理的一系列优化措施，以降低患者的应激反应，减轻患者功能损伤，达到快速康复的目的[21]。近年来，ERAS在临床应用方面发展迅速，但缺乏标准化、系统化的术前呼吸功能锻炼指导模式。因此，完善和验证术前呼吸功能锻炼指导模式对腹部手术患者的快速康复进程的影响具有重要意义。

本研纳入的文献较少，且各研究中术前呼吸功能锻炼相关护理措施存在差异，可能对结果的评估产生偏倚。且纳入文献的研究方法和统计学方法存在差异，部分指标无法进行合并处理，导致针对不同指标分析中纳入的研究较少，也可能会影响结果。

综上所述，术前采取呼吸功能锻炼指导对腹部手术患者能够降低肺部并发症、肺部感染、肺不张的发生率。目前，术前呼吸功能锻炼作是ERAS中的一个重要干预方法，但关于术前呼吸功能锻炼强度和活动类型的证据支持相对较少。无论开展何种形式的术前呼吸功能锻炼，都需要一个统一的评定方法和判断标准，因此需要更多高质量的随机对照试验来进一步评价。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。