公共卫生的伦理考量
——基于国际邮轮疫情的处理
2020-08-31雷宏博朱俊勇董卫国
李 源,雷宏博,朱俊勇,董卫国
(1 武汉大学人民医院肿瘤科,湖北 武汉 430060,liyuanwhu@whu.edu.cn;2 武汉大学健康学院,湖北 武汉 430071;3 武汉大学人民医院消化内科,湖北 武汉 430060)
新型冠状病毒肺炎疫情发生以来,中国政府投入巨大公共卫生资源以积极有效应对此次疫情[1]。尽管中国国内疫情防控已取得重大战略性成果,但新型冠状病毒尚在中国以外的地区呈现出大规模扩大的趋势[2],中国因此面临境外输入疫情压力。世界卫生组织(WHO)认为2019冠状病毒疫情已构成全球大流行[2]。国际邮轮作为特殊的国际交通方式,已出现多艘邮轮疫情暴发事件,引发全球广泛关注。从伦理视角科学考量邮轮疫情暴发事件,分析并阐明其带来的新的伦理问题并给以伦理辩护,将对未来类似国际公共卫生事件和各国抗击疫情提供宝贵经验。
1 国际邮轮暴发新型冠状病毒肺炎疫情中的伦理问题
自2020年1月以来,陆续有国际邮轮发生新型冠状病毒疫情事件,国际社会普遍关注的事件包括“歌诗达赛琳娜号”[3]“钻石公主号”[4-5]“威仕特丹号”[6]和“至尊公主号”[7]等事件。表1从四艘国际邮轮的出发地、出发日期、预警时间、停靠地、防控措施、后续处理和感染统计方面进行简要的对比,可以看出每艘邮轮疫情事件都具有其共性和特殊性,而各国在处理疫情的时间先后和方式上也有差异显著。从结果上看,“歌诗达赛琳娜号”后续无确诊病例,整个处理过程广受称赞;“威仕特丹号”却因后续有确诊病例而引发对其检疫能力的质疑;“钻石公主号”因船上隔离导致感染人数多而被诟病;“至尊公主号”在国际广泛关注中采取登陆隔离措施,正在处理中[8]。各邮轮的实际情况不同,不能唯结果论来简单评价各国的防控措施。事实上,最早发生疫情的“歌诗达赛琳娜号”的处理执行“双预案”,若确认疫情,在缺乏经验的前提下也将采取原位隔离措施,因此,是不能直接与“钻石公主号”相对比的。
表1 热门国际邮轮新型冠状病毒肺炎疫情事件对比(截至2020年3月19日)
此外,还有“宝瓶星号”“太阳公主号”“歌诗达威尼斯号”及“地中海歌剧号”等国际邮轮发生类似疫情。从现有的这些国际邮轮疫情事件中,可以看出,国际邮轮载客人数巨大、航行时间较长、空间有限,由于大量内舱房和船员房依赖中央空调,具有传播速度快、防控难度大和缺乏专业人员等特点,疫情暴发时缺乏规范防控方案。疫情暴发以来,邮轮归属公司危机意识淡漠,没有及时采取预防措施。更重要的是,大型国际邮轮的归属及经营常涉及多国,乘客和航行也同样涉及多国,邮轮中的确诊病例归属不明,因此,邮轮事件主体责任不明,给公共卫生伦理提出了新的挑战。
新型冠状病毒肺炎作为一种经空气和接触传播的传染病,既往抗击严重急性呼吸道综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SRAS)和中东呼吸系统综合征(Middle East Respiratory Syndrome,MERS)等疫情的经验表明,“早发现、早报告、早隔离、早治疗”并“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”是有效应对此类传染病的关键措施。因此,强制隔离与个人自由、集中诊治与尊重自主等信息透明与知情同意等伦理冲突成为此类公共卫生事件中常被关注的议题。国际邮轮暴发新型冠状病毒疫情事件中,因其自身的特殊性,所带来的伦理冲突尤为特殊。国际邮轮疫情中的伦理问题主要包括:①多国背景下的检疫隔离与个人自由;②重新定义的个体利益与全体利益权衡;③如何确定事件中的责任主体。基于此,笔者将从公共卫生伦理框架中尝试分析论证这些伦理问题,试图为相同或相似公共卫生事件提供伦理学建议。
2 公共卫生伦理框架
2009年,WHO在《大流行性流感的防范和应对》中指出,在突发公共卫生事件中,防范和应对计划应合乎伦理准则,包括效用、公平、自由、互助和一致性等原则[9]。效用是指特定干预带来的正面效应和与之伴随的负面效应的比值。因此,效用原则要求公共卫生干预措施应尽可能带来最大获益和最小伤害,以后果论作为理论依据,体现了公共卫生行动促进群体健康、预防疾病和减少伤害的目标[10]。公共卫生伦理学的效用原则要求:在公共卫生中效用必须置于第一位[10],而公平、自由和一致性等原则是对效用原则的约束[9]。互助原则体现了个人、集体和社会利益的一致,体现了不同个人、不同地区、不同国家、不同的利益攸关者之间要相互帮助、支持[9]。中国遵循相类似的公共卫生伦理原则,包括效用、公正、尊重、互助和相称性原则[9, 11];新西兰国家伦理学咨询委员会指出公共卫生伦理应当遵循伤害最低、尊重、公平、友好合作、互惠、互助原则。在决策实施过程中,应当以社会参与、公开、合理、灵活决策,以及负责任地决策作为伦理价值判断的基础;美国疾病预防控制中心强调决策过程中要遵循公正的程序;英国卫生部提出了包括尊重、伤害最小、公平、互助、互惠、信息透明、灵活、良好决策八大原则。对比中外的伦理原则可以发现,其原则大同小异。公共卫生与每个人息息相关,伦理学原则作为权衡个人利益与公共利益之间可能产生的冲突和决策的工具。
3 邮轮疫情事件中的伦理考量
3.1 多国背景下的检疫隔离与个人自由
事实上,隔离在西语中Quarantine(quarantine; quarantagiorni)的原意是“四十天”,指14、15世纪威尼斯对进港船只、船员及访客所实施的四十天隔离管制[12]。现今,检疫和隔离措施是控制传染源、切断传播途径的主要干预措施。通过检疫筛查并确认感染者和密切接触者,而隔离是通过将感染者和密切接触者与健康人相隔离,以防止致病因素的扩散与流行[9]。事实上,已有学者对既往诸如SARS和MERS等疫情中检疫隔离与个人自由作出伦理辩护[13-14]。在疫情暴发时期,每个人都处在相互传播疾病的风险之中,每个人的利益是息息相关的。检疫隔离措施,一方面,可以早期发现并隔离确诊和疑似患者,有效减少健康人暴露于确诊或疑似患者的接触风险中,保护了其他人的健康和生命;另一方面,被检疫隔离发现的确诊和疑似患者,能够尽早接受治疗,因此,也为保护确诊或疑似患者的生命和健康提供了更大机会[9]。生命权、健康权和自由权都是人的基本权利,检疫隔离措施限制了个人自由,但在疫情这样的特定时期,公共卫生伦理应秉承生命至上原则,要优先考虑生命权与健康权。因为,没有生命和健康,想要实现个人自由权利是不可能的[9, 15]。
尽管公共卫生伦理生命至上原则被广泛接受,但国际邮轮涉及多国人民,其对生命、健康和自由的理解力和执行力不同,并受到诸多因素影响。因此,多起邮轮疫情事件最终都采取了检疫隔离措施,但检疫隔离实施的时间和力度不尽相同。比如,“歌诗达赛琳娜号”和“威仕特丹号”在乘客出现临床症状后及时预警;“钻石公主号”在出现确诊患者后发出预警;而“至尊公主号”在确诊患者死亡后才发出预警。同时,各邮轮的检疫效率同样存在很大差异,这些因素有可能是处理结果不同的主要原因,体现的是多国背景下各处理方对检疫隔离与个人自由的不同权衡。公共卫生伦理框架中,效用原则被放在第一位。因此,在邮轮疫情事件处理中,高效率并高质量地实施检疫隔离措施是体现效用原则优先的关键所在。
3.2 重新定义的个体与全体利益权衡
从邮轮疫情事件防控措施中,可以看出隔离方式逐步从原位船上隔离转变为登陆后隔离(见表1)。行驶在公海上的国际邮轮,先天与陆地形成隔离,原位船上隔离是最容易实施隔离方式,只需提供必要的生活和医疗资源等即可,并且对陆地居民的潜在威胁最小;而登陆后隔离,对疫情处理方的要求极高,快速而全面地筛查配合高效有序地登陆,并在短时间内配套高标准的隔离场所是不易实现的,在这些过程中,对执行人员和所在地区是有潜在威胁的。更重要的是,一旦登陆后,确诊病例将记录于登陆国家或地区名下,比如,“钻石公主号”的确诊病例一直单独记录于邮轮名下,而“至尊公主号”乘客登陆后确诊病例将记录于美国名下,对登陆地区造成一定压力。隔离方式改变的关键因素在于,“钻石公主号”邮轮在发现确诊患者的情况下,原位船上隔离最终导致数百人确诊感染,证明了当前国际邮轮在实践中是不利于有效实现检疫隔离目的的。因此,假如将孤立的国际邮轮作为个体而把国际社会作为群体的话,原位船上隔离的“隔离个体”措施,是与公共卫生伦理框架相违背的。公共卫生伦理中效用原则是受公平、自由和一致性等原则约束的。为了避免陆地居民的感染风险,而牺牲邮轮上大量实际未感染的人的生命和健康权是不公正的。
3.3 责任主体的确认
逐渐明确的检疫隔离措施对实施救援的国家或地区提出了高要求,而一切防疫措施实施的前提是责任主体明确。与发生在陆地上的疫情不同,邮轮的归属方或经营方是没有能力直接处理此类公共卫生事件的。大型国际邮轮的归属及经营常涉及多国,乘客和航线也同样涉及多国,邮轮疫情的特殊性使得即使在援引相关法律条文时也很难直接确定责任主体,引发法律界关注和讨论[16-17]。在公海上航行的船舶必须在一国进行登记并悬挂该国国旗,所谓船旗国即是指通过登记的方式给予船舶国籍并授权船舶悬挂其旗帜的国家[17]。《联合国海洋法公约》规定,船旗国对其在公海上航行的船舶具有专属的管辖权,而在邮轮靠岸后,则由船旗国和港口国共同管辖[16-17]。因此,日本没有让“钻石公主号”游轮必须进日本港靠岸的义务,而其船旗国英国在远距离外无法及时提供援助。虽然《国际卫生条例(2005)》第28条中有一项授予船舶“无疫通行”权的规定,除第43条或适用的国际协议另有规定之外,缔约国不应当出于公共卫生理由拒绝授予船舶“无疫通行”[18],但《国际海港制度公约》等规定可以在遇到有影响国家安全或重大利益的紧急情况时,采取禁止外国船舶自由进入其港口[17]。因此,《国际卫生条例》由于自身的“软法”属性,在实施过程中存在着机制失灵的现象。“威仕特丹号”在没有进行循证风险评估的情况下,被沿途多国拒绝靠岸,正是邮轮疫情事件中责任主体不明的直接体现。
从邮轮疫情事件的处理中看,大多数邮轮返回出发地实施疫情防控。其可能的考虑在于邮轮中大部分乘客来自于出发地所在国家或地区,在登陆隔离时本国公民更利于找到隔离场所。这是对效用、尊重和公平等原则的体现。在极端情况下,比如返回出发地时间长或者中途大量上船乘客来自另一国家等,邮轮责任方应综合临近各国疫情防控能力、各国乘客比例等因素,以效用为原则,尽快明确责任主体,涉及各国应尊重船舶“无疫通行”原则并秉承互助原则,对其积极提供帮助,比如牵涉各国应当积极通过撤侨等方式援助。从根本上来说,邮轮责任方应当提高危机意识,健康权和生命权应当高于经济利益,通过停航、减少乘客数量或升级邮轮硬件设施等各种措施,从根本上防范类似事件发生。因此,当国际邮轮发生疫情或类似公共卫生事件发生时,应该突出效用和互助等原则,尽快明确责任主体,在国际社会的共同努力下,实现疫情防控并最终惠及国际社会。
4 公共卫生伦理的挑战与机遇
国际邮轮由于自身特殊性,与发生在陆地上的疫情相比,带来了一系列新的伦理问题。新型冠状病毒疫情属于公共卫生问题,公共卫生伦理应与时俱进,见微知著,为科学应对邮轮疫情暴发和类似事件提供合理的伦理辩护。同时,相关国际法应当梳理各法规之间的潜在冲突,未来国际社会应当进行相关国际立法、国际合作机制的构建的讨论与合作[16]。公共卫生伦理应当与国际相关法规一起,为妥善防范和处理此类风险贡献力量。
多起国际邮轮暴发新型冠状病毒肺炎疫情,是世界范围内多国抗击疫情的缩影。尽管各国秉承着与WHO提出的公共卫生伦理框架相一致的原则,但各国在处理新型冠状病毒肺炎疫情的具体应对措施和力度却不尽相同。2020年3月6日,国际医学期刊《柳叶刀》在社论文章《其他国家已采取的COVID-19应对措施太少、太晚吗?》中指出:根据“世卫组织-中国联合专家考察组”的报告,中国在应对此次新型冠状病毒疫情中所采取的强有力的公共卫生措施可能是“历史上最雄心勃勃、最灵活和最积极的疾病控制工作”。中国可能因此成功避免了大量的感染病例和死亡病例。中国在处理“歌诗达赛琳娜号”和“歌诗达威尼斯号”中展示出的效率和成果是对公共卫生伦理框架的合理体现,尽管不能简单唯结果论来评价多起邮轮疫情事件,但中国方案为世界各国抗击疫情提供了经验。