上海市社区居民焦虑症状评估及影响因素

赵科颖，张忍发，何燕玲，曾庆枝，叶 露

（1） 昆明医科大学公共卫生学院；2） 体育部，云南昆明 650050；3） 上海市精神卫生中心，上海交通大学医学院，上海 200030；4） 复旦大学公共卫生学院，国家健康委员会卫生技术评估重点实验室，上海 200032）

随社会经济发展，焦虑等常见心理障碍普遍发生，成为21 世纪威胁人类健康的首要疾病。与躯体疾病不同，心理疾病并非“患病”和“未患病”临界点的精确诊断，而是一个连续渐变过程，其间涵盖心理健康、心理问题、心理障碍和心理疾病几种状态，且各状态间并没有严格界限[1]，可相互转化。因此，心理问题早期预防显然是有效应对心理疾患高发的根本办法。《中华人民共和国精神卫生法》[2]将“预防”确立为精神卫生工作的主要方针，2016 年习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出“要加大心理健康问题基础性研究”。在现实需要和有效政策推动下，以“焦虑症状”为主题的跨学科研究发展迅速，逐步深入到临床医学、心理学、基础医学等学科领域，但以“公共卫生和预防医学”为基础的研究相对较少，且现有研究主要关注综合医院患者身心共病相关性分析，针对社区居民的研究较为缺乏，这不仅给心理健康防治规划和政策制定造成信息盲点，而且也对人群心理健康问题和服务利用的知识、态度和行为造成不利影响。

Andersen 模型是卫生服务领域应用最广的模型之一[3]，国际上很多研究者将该模型应用到常见心理障碍影响因素分析后取得显著成效，但此类研究在我国尚存空白。因此，本研究综合运用社区卫生服务、社区精神病学、卫生经济学、流行病学等多学科理论，以Andersen 模型为基础全面分析上海市社区居民焦虑症状影响因素，为开展有针对性的干预项目、建立健全社区心理健康预防服务体系、制定精神卫生政策、提高心理健康服务可及性提供信息和依据，也为全国其他地区开展社区心理健康服务提供借鉴意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用多阶段抽样方法抽取上海市居住6个月及以上居民为调查对象，纳入标准为：年龄≥18 岁，自愿参与，且能与人沟通。经项目组反复论证并咨询相关专家，预估样本量为4 000人。根据合作意愿和前期工作基础，第一阶段从上海市15 个区中选取杨浦、徐汇和长宁为样本地区。第二阶段从各样本地区选取一个社区（街道） 作为典型调查社区。第三阶段根据上海市精神卫生中心提供的居民名单采用随机数方法抽取居民进行调查。

1.2 方法

1.2.1 理论基础 Andersen 模型由倾向性特征、能力因素和需要因素3 个部分组成。倾向性特征包括人口特征（性别和年龄）、社会结构特征（婚姻状况、文化程度、职业、宗教信仰、是否政府贫困救助对象）、健康信念（社区心理健康服务认同度）；能力因素包括筹资能力（自评经济状况） 和组织能力（社区心理健康服务资源）；需要因素包括自评惊恐状况和心理健康状况（焦虑症状和抑郁症状）。

1.2.2 现场调查 采用集中调查方式（地点为社区卫生服务中心或居委会），统一设计结构化调查问卷，由经培训过的社区全科团队医护人员担任调查员，在获得调查对象知情同意后，采用自填方式完成问卷。调查对象当场作答，当场回收问卷，问卷平均完成时间为25 min。对于因视力或文化程度较低等原因造成自填问卷困难的调查对象，由调查员为其朗读问卷。调查过程中，由课题组成员组成观察员小组进行现场质控，方式为检查并复核问卷及电话回访。调查时间为2016 年8 月至12 月。

调查问卷包括2 部分内容：第1 部分，居民信息及社区心理健康服务相关情况调查表，收集居民人口学、社会结构特征及社区心理健康服务认知和资源等数据。第2 部分采用广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）[4]中文版和患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ-9）中文版[5]抑郁症状群量表评估社区居民焦虑和抑郁症状。GAD-7 和PHQ-9 在社区居民焦虑抑郁症状筛查中均具有较好的信效度[6]。

1.2.3 重要指标定义（1） 年龄分组：参考WHO年龄[7]划分并结合上海实际情况，年龄组分为：青年组（18～44 岁）、中年组（45～60 岁）、年轻老年组（61～75 岁）、老年组（≥76 岁）；（2） 文化程度：参考《中国统计年鉴》[8]受教育程度分类并结合样本人群实际情况，文化程度分为小学及以下、初中、高中（职校/中专）、大专及以上；（3） 根据《中华人民共和国职业分类》[9]，将职业分为8 类：机关企事业管理者，专业技术人员、一般业务人员、商业人员、产业工人/体力劳动者/农民工、军人/警察、农林牧渔者、从未工作过的人。在实际分析中，将人数较少组合并后为：机关企事业管理者、专业技术人员、军人/警察合并为机关事业单位及专业技术人员组；一般业务人员和商业人员合并为一般工作人员组；产业工人、体力劳动者合并为体力劳动者组；（4） 社区心理健康服务资源：指社区中提供心理健康服务的机构和人员，如心理咨询室、睦邻点（老年人心理健康服务机构）、社区卫生服务中心精神科、心理咨询师或医务人员等；（5） PHQ-9 量表：调查受访者过去两周抑郁症状，包括9 个症状条目，评估问题分别为：①乐趣；②情绪；③睡眠；④疲劳；⑤胃口；⑥自我感觉；⑦注意力；⑧运动神经；⑨自杀和伤害。每个症状0～3 分，满分27 分[5]。抑郁症状得分界值[10]为：无（0～4 分）、轻度（5～9 分），中重度（15～19 分）、重度（20～27 分），得分越高抑郁症状越严重；（6） GAD-7 量表：调查受访者过去两周焦虑症状，包括7 个症状条目，评估问题分别为：①紧张和焦虑；②担忧；③担忧程度；④放松；⑤安静；⑥烦恼和急躁；⑦害怕。每个症状0～3 分，满分21 分[11]。焦虑症状得分界值为：无（0～4 分）、轻度（5～9 分）、中度（10～14 分）、重度（15～21 分）[10]。

1.3 统计学处理

采用EpiData3.2 双人双录入调查数据并进行一致性检验；采用SPSS 进行统计学描述和检验；采用Stata 14.0 进行多元回归分析。分类变量采用频数和构成比描述和χ2检验。以焦虑症状得分（G）是否≥5 为因变量，以倾向性、社会结构和需要特征为自变量进行二元Logit 回归。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查共发放问卷4 000 份，回收有效问卷3 502 份，问卷有效回收率为87.55%，其中男性1 410 人（41.4%），女性1 995 人（58.6%）；年龄18～94 岁，平均为（68.4±10.9） 岁；初中和高中文化水平占72.2%；体力劳动者1412 人（40.8%），机关事业单位人员及专业技术人员934 人（27.0%）；自评经济状况差的人数仅有110 人（3.2%）。

2.2 焦虑症状阳性率

调查人群焦虑症状（GAD-7） 平均得分1.37分，上下四分位数（P25～P75） 为（0～2） 为分，最高21 分，最低分为0 分，焦虑症状分布情况见表1。其中，无焦虑症状人数3 114 人（88.9%），轻度症状323 人（9.2%），中度症状30 人（0.9%），重度症状35 人（1.0%），焦虑症状阳性率（GAD≥5） 为11.1%。

表1 3 502 例社区居民焦虑（GAD-7） 症状基本情况Tab.1 Anxiety symptoms in 3502 community-dwelling residents from Shanghai

2.3 不同特征人群焦虑症状

在倾向性特征中，焦虑症状阳性率女性（12.7%） 高于男性（8.7%）、丧偶/离婚人群（15.1%） 高于已婚人群（10.3%）、文化水平小学及以下（12.3%） 和高中水平（13.3%） 人群高于初中（10.6%） 和大专及以上人群（7.8%）、少数民族（25.0%） 高于汉族（11.0%） （P＜0.05）。此外，不同宗教信仰、是否政府救助对象及社区心理健康服务认同度不同人群间焦虑症状阳性率差异有统计学意义（P＜0.05）。能力特征中，焦虑症状阳性率随自评经济健康状况变差而升高（P＜0.05，R=0.1），但在社区心理健康服务资源不同人群中差异无统计学意义（P＞0.05）。经趋势χ2检验，需要特征中，焦虑症状阳性率随自评健康状况变差、抑郁症状严重程度增加而升高（P＜0.05），表2。样本人群特征缺失值：婚姻状态27 人，职业37人，文化程度31 人，年人均收入415 人，社区心理健康服务资源100 人，自评经济状况16 人，自评健康状况14 人。

表2 焦虑症状在不同个体特征居民中的分布情况（1）Tab.2 Comparison of anxiety symptoms in the respondents by personal characteristics （1）

表2 焦虑症状在不同个体特征居民中的分布情况（2）Tab.2 Comparison of anxiety symptoms in the respondents by personal characteristics （2）

2.4 焦虑症状影响因素的Logit 回归分析

以是否有焦虑症状为因变量（赋值：无=0，有=1），以Anderson 模型为影响因素分类基础，采用二分类logit 回归分析焦虑症状影响因素，结果显示：文化程度、职业、宗教信仰、政府救助状态、社区心理健康服务资源、抑郁症状是焦虑症状的显著影响因素（P＜0.05）。进一步比较平均边际效应值发现：轻度、中重度抑郁症状患者焦虑症状阳性率比无抑郁症状者分别升高71.9%和37.7%，是最重要的影响因素；焦虑症状阳性率体力劳动者、一般工作人员比机关事业单位及专业技术人员升高4.6%和3.5%、无宗教信仰者比有宗教信仰者降低4.3%、政府救助对象比非政府救助对象升高3.6%。不同文化水平人群中，高中文化水平人群焦虑症状阳性率最高，其OR 为2.210（95%CI:1.267～3.853），比小学文化水平人群升高4.5%。社区心理健康服务资源对焦虑症状产生的影响较小，其边际效应仅为0.018。此外，年龄、性别、婚姻状态、民族、自评经济状况、社区心理健康服务认同度以及自评健康状况对焦虑症状均未产生显著影响（P＞0.05），见表3。

3 讨论

本研究以Anderson 模型为影响因素分类理论基础，实证研究上海市社区居民焦虑症状阳性率及影响因素，从“生物-心理-社会”角度对心理健康问题进行综合分析，扩大了以往焦虑障碍研究范围，不但考虑到社会经济文化等常规影响因素，而且纳入社区心理健康服务资源、社区心理健康服务认同度及抑郁症状等能力和需要因素，采用边际效应明确各因素影响程度大小，研究结果对焦虑障碍早期防治及各相关部门开展社区心理健康服务提供科学依据。

本次调查结果显示上海市社区居民焦虑症状阳性率为11.1%。以往上海市GAD-7 焦虑症状阳性率筛查结果显示：2012 年慢性病患者为7.0%[12]，2013 年闵行区和长宁区社区居民为7.8%[13]，2013年6 家社区卫生服务中心就诊者为4.8%[14]，虽然人群特征存在差异难以精确比较，但总体上看上海市社区居民焦虑症状阳性率明显上升，提示焦虑已经成为影响居民健康和社会和谐的重要问题，应重视早期预防和干预。

本研究结果显示，性别、婚姻状况、文化水平、职业、民族、宗教信仰、政府救助状态、自评经济状态、自评健康状况、抑郁症状严重程度不同人群间焦虑症状阳性率均存在明显的差别，提示在焦虑障碍早期预防和干预中，首先应关注女性、离婚/丧偶、少数民族等重点人群，其次要重视个体所处的社会环境和社会阶层。多元logit 回归综合分析结果显示，抑郁症状是焦虑症状最重要的影响因素，这一结果这与国内外同类研究一致[1，15]，其原因可能是焦虑和抑郁常常共同存在于个体的负性情感体验中[1]，也有研究认为[15]焦虑和抑郁症状群是一个潜在病因的不同表现形式。著名的瑞典双生子登记数据研究发现[16]，广泛性焦虑（generalized anxiety disorder，GAD） 和重性抑郁（major depression，MD） 享有共同遗传因素，只是环境因素决定了患者是患焦虑还是抑郁。无论病因学能否解释抑郁如何对焦虑产生如此大的影响，但对于心理健康服务而言，开展焦虑和抑郁症状的早期筛查和干预服务无疑可以取得较好的成本效果。其次，高中文化水平人群焦虑症状阳性率较其他文化水平人群高，其原因可能是该类人群在经济社会发展过程中面临的压力较大，该问题也有待一步研究。在不同职业人群中，体力劳动者焦虑风险高于其他职业人群。再次，宗教信仰、政府救助等文化经济特征也是焦虑症状的显著影响因素，这也提示相关部门，应该关注这类人群的心理健康状况和社会保障措施，并积极鼓励学者对这类人群的心理健康问题展开研究。此外，社区心理健康服务资源对焦虑症状产生明显的影响，但影响程度较低，其平均边际效应仅为0.018，表明现有社区心理健康服务对焦虑的预防干预并未起到太大的作用，社区心理健康服务认同度对焦虑症状未产生显著影响也证明了这一点。

表3 社区居民焦虑症状影响因素的多元logit 回归分析Tab.3 Multiple logit regression analysis of the influencing factors for anxiety symptoms in community-dwelling residents

综上所述，现阶段焦虑症状等常见心理健康问题普遍存在于居民中，受“生物-心理-社会”等多种因素综合影响，因此相关部门应及早开展以居民为服务对象的焦虑障碍早期筛查和预防工作，充分重视居民所处的社会环境、社会阶层以及拥有的社会资源，加强社区心理健康预防服务体系建设和资源投入，提高其服务能力和服务水平。

研究的局限性：首先，本研究属回顾性调查，可能存在回忆偏倚。其次，调查人群年龄偏大，这一方面与上海老龄化严重有关；另一方面由于心理健康的敏感性，本研究聘请的调查员团队由与居民联系紧密的全科医生、家庭医生、社区护士组成，而与调查员密切联系的居民以老年人居多；此外，现场调查时间几乎都在工作时间内，难以找到中青年人参与调查。在下一步的研究中，可以根据疾病流行情况在工作场所开展重点年龄段人员的专题调查或定性访谈。再次，由于心理健康问题的敏感性，小部分问题存在漏答。